图1：在额下入路中使用固定牵开器(图左)和动态牵拉（使用双极电凝和吸引器，图右）暴露视神经的比较。由于动态牵拉使得牵拉力更加分散，所以脑组织受到张力更小。
动脉瘤手术一般都在基底池中进行，因此需要牵拉脑组织，便于从蛛网膜下腔分离暴露动脉瘤及其相关血管组织。
尽管固定牵开器有助于解放术者的双手，使手术者可以进行深部解剖操作，然而这种牵拉方式是以潜在的脑损伤为代价的，因此必须要有选择地、谨慎地使用。
使用固定牵开器引起脑实质损伤主要有两个病理生理机制。首先，脑压板附在脑表面的力量可直接引起出血和（或）坏死。再者，脑压板边缘的压力差可以使局部血管闭塞，从而引起缺血性损伤，尽管这些损伤在术中不易被发现，但可对患者的神经系统产生长期的影响。
我积极的尝试避免使用固定牵开系统，因为这种牵开方式不能持续感受脑组织的张力及顺应性的变化。与此相反，使用吸引器动态牵拉可以使术者持续地感受脑组织在被牵拉时的阻力。相比“牵拉”这个术语，我更倾向于使用“动态牵拉”。动态是指通过运用手术器械而不是静止的脑压板，通过感受脑组织的张力变化，以及在显微手术的动态需求上进行不断变化的温柔的牵拉。这些观念将在以下的章节中进行详细的阐述。
手术条件
在动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生的数小时和数天内，脑组织往往是肿胀、紧绷、易碎的，这使显微手术的操作难度增加并且不作为首选治疗。脑组织牵开困难以及相关的手术并发症是动脉瘤患者在首次出血后7-10天延期手术治疗的主要原因。
最近的许多报道声称对动脉瘤行延期手术是把“双刃剑”。在动脉瘤首次破裂出血后得以存活的患者中，再次出血是其主要死因，因此患者更多的选择早期介入治疗。这种观点也主张在“安全”动脉瘤的痉挛期进行扩容和升压的治疗。
在使用牵开系统前和使用时，必须先采用一些其他合适的方法。应避免在血压过低和过度换气时牵开脑组织。这两种方式会降低脑的灌注压，降低牵开器压力梯度的阈值，会导致严重的缺血。另外，某些挥发性的麻醉剂会降低脑血流量，从而直接影响牵开器使用的时间长短以及力量大小。
甘露醇可有效减轻脑水肿维持脑灌注。在手术时，持续小剂量的重复滴注甘露醇可能比大剂量的滴注更有效。低温能够降低神经组织的代谢率，可有效防止脑实质缺血。
更重要的是，固定牵开不能替代脑组织牵拉策略，比如精细的蛛网膜解剖分离、吸引器的谨慎移动、人体的重力牵拉作用以及合适的手术入路和骨窗的选择。在考虑使用固定牵开器之前，必须要考虑到这些措施都已使用。丰富的手术经验可以术者在较小的暴露下完成更复杂的手术。
脑组织牵开分离
适当的患者头位对蛛网膜分离非常重要，这会使脑组织在重力作用下进行最有效的牵开分离。这一点，在翼点入路和纵裂入路中采取颈屈和头侧位时体现的尤为明显。分离相关的裂隙和蛛网膜束带可以防止脑叶分离时在脑实质表面形成张力。
最初的分离策略是非常重要的，因为它决定了与其相关的血管神经解剖。术者必须防止脑压板或者吸引器直接阻断动脉。在进行术中荧光血管造影时，脑压板压迫分支血管的末梢会影响其显影。
出血的类型也会直接影响术中脑组织牵拉分离的方向。如果存在脑内血肿，动脉瘤顶很可能与血肿粘连。粗暴地分离有张力的脑组织会将动脉瘤顶撕开，从而导致术中动脉瘤破裂。局部的血肿清除和适当的近端血管控制可以防止并处理动脉瘤破裂。
动脉瘤顶可能与其周边的组织相粘连；这些结构包括：大脑中动脉瘤中的颞叶侧裂面、前交通动脉瘤中的视交叉、后交通动脉瘤中的颞中回以及小脑后下动脉瘤中的岩窦。在能够稳固地控制近端血管及理清神经血管解剖关系之前，一定要注意牵拉的方向，尽量避免在分离时过早撕裂动脉瘤的瘤顶。
固定牵开
我通常反对使用固定牵开，即使在有需要时也应最低限度地使用，但是在以下几种情况下短暂的使用固定牵开器也是明智的甚至是必须的：
1.短暂把脑组织从术野中的分离（并不是牵开），尤其是当右手利的手术者进行左侧的深部动脉瘤手术，反之亦然，
2.当最后使用永久夹时，吸引器被用于处理动脉瘤，这时固定牵开器可以充当“第三只手”，临时的牵开脑组织的一小部分，
3.行大脑侧裂以及更深部空间内的血管吻合术时
在这些情况下，吸引器杆的方向可能与牵开的方向并不一致。吸引器尖端被用来精确处理手术目标，这会影响吸引器作为动态牵引器的功能。
我认为脑压板的作用更倾向于“把持”或者“保护”而不是牵拉。不能为了创造手术空间而强行用脑压板牵开紧绷的脑组织。该操作自然会使脑皮质出现静脉性出血和牵拉损伤，这些可在术后的扫描中显现出来。
牵引弓应该被固定在术野的水平面以下。如果牵引弓放在术野之上会使手术操作空间变得拥挤，并且容易疏忽，造成移动。使用固定牵开器时需在脑压板与脑表面之间垫一层脑棉片，防止脑压板锐利的边缘造成软脑膜损伤。
如果必须长时间的牵开脑组织，短暂的松开牵开器是有必要的。间歇地松开有助于脑组织再灌注并且可降低缺血的风险。使用脑压板要精准暴露，不建议使用多个脑压板。
动态牵开
显微操作时必须选择适当的手术入路和患者体位以使外来损伤和侵害最小化。手术设计成功的几个关键因素包括；利用重力牵引、扩大骨窗、降低脑肿胀、广泛的蛛网膜分离，最重要的是在处理手术靶点时动态牵开的运用和对正常脑组织的保护。
在术野显微器械尤其是吸引器可被用作“动态牵开器”，以便简洁地小范围的牵拉脑组织。吸引器的杆和尖可以两种方式起到牵引作用。首先，吸引器的尖端可在显微分离的部位形成一定的张力；其次，吸引器杆可以牵拉更多的阻碍手术野的近端脑组织。
吸引器吸力的大小可以通过调整气流的大小来调节，以防止细小的软膜血管被抽吸到吸引器的孔眼中。当有需要时，双极和显微手术剪也可充当牵开器使用。动态牵开往往不是单一器械的使用，而是手头两种器械的协作。动态牵开的常规使用需要经历学习曲线。另外，病灶的暴露有些受限时，术者需要根据对病灶区病理解剖的充分认识，解除这些限制。
在过去的数年里我通常摈弃使用脑压板，因为我发现脑压板经常干扰我的手术操作。脑压板牵开的方向是不能弯曲的，在精确区域解剖时这种固定的牵开方向不能与手术暴露的需求相符合。事实上，有时宽脑压板会在脑膜表面形成一定的张力，从而阻碍了深部狭小空间内解剖的进行。
最终，避免脑压板的使用，需要合理的设计开颅手术和去除颅底骨性障碍。这些障碍包括：蝶骨嵴、床突、岩尖、枕骨踝。
优点和不足
熟练掌握动态牵开技术需要经历学习曲线。这项技术有助于防止不经意的神经血管损伤。