剖宫产术中通过产妇体位摆放实施子宫左侧移位是产科麻醉的普遍做法。对于进行剖宫产分娩的足月产妇，由于仰卧位导致主动脉和腔静脉受压迫、产妇低血压会危及到胎儿，建议分娩前始终维持左倾体位可使子宫侧移。患者接受区域阻滞麻醉后，因产生了交感神经阻滞，且心血管代偿机制减弱，可加重仰卧位产妇低血压。
20世纪70年代的研究表明，产妇在剖宫产期间左侧倾斜时新生儿娩出后临床和酸碱状况有改善。此后，左倾法成为产科麻醉的教条沿用至今已近半个世纪。如今，血管加压药物已能安全有效地预防和治疗产妇椎管内麻醉后低血压，这种传统做法的价值受到了质疑。
来自美国纽约哥伦比亚大学的数位研究者针对接受蛛网膜下腔阻滞麻醉的产妇进行研究，比较是否可以通过容量补充、输注去氧肾上腺素维持血压的方法来替代子宫左侧移位进行了随机对照研究，发表于年8月的《Anesthesiology》杂志，并被评为“当月要文”。
研究背景
当前在预防剖宫产产妇低血压方面有一项传统的建议，即使产妇左侧倾斜15°以使子宫向左移位，缓解其对主动脉和腔静脉的压迫。事实上，这种倾斜度在临床上几乎很难达到。而关于蛛网膜下腔阻滞时以晶体和去氧肾上腺素输注维持基础收缩压，是否可以取代经典的产妇倾斜体位法，目前尚无研究证实。
方法
入选标准：选择择期剖宫产的ASAI级和II级女性患者例，年龄18岁或以上，无分娩史，单胎妊娠，计划在蛛网膜下腔阻滞下行择期剖宫产术。
排除标准：可能影响主动脉和腔静脉受压严重程度的情况，如横位胎儿、巨大儿、子宫异常（如大肌瘤，双子宫）、羊水过多、羊水过少、胎膜破裂或胎儿宫内生长受限被认为可能影响试验结果因而予以排除。考虑到目标血压管理的复杂性，如产妇存在潜在子宫胎盘灌注受损，例如患有高血压疾病或与自主神经病变（例如，糖尿病超过10年）相关疾病，肾衰竭、未戒烟或滥用药物的产妇也予排除。严重脊柱侧凸或脊柱后凸的患者因为心肺病理学和主动脉及腔静脉受压预后不良等风险也未入组。
产妇行坐位蛛网膜下腔阻滞，注射重比重0.75％布比卡因12mg，芬太尼15μg，无防腐剂吗啡μg。注射结束后，静脉以50μg/min速率输注去氧肾上腺素，并在5～10min内静脉输注10ml/kg的乳酸林格氏溶液。患者被置于仰卧位，头颈部垫枕。随机（非盲）分为仰卧位（仰卧组，n=50）和手术台左倾15°（倾斜组，n=50）。蛛网膜下腔阻滞后每分钟测量SBP，直至分娩，并在每次测定后调整去氧肾上腺素输注剂量（50~μg/min，必要时单次注射去氧肾上腺素、麻黄素、肾上腺素及其他药品）以将SBP维持在基础血压。
主要观察结果是娩出胎儿的脐动脉血碱剩余（即BE）值。次要观察结果是脐动脉血pH值、脐静脉血BE和pH，蛛网膜下腔阻滞后15min内去氧肾上腺素的用药总剂量及分娩前的用药量，产妇分娩前每分钟的SBP、HR和心排出量（CO），胎儿娩出后1min和5min的Apgar评分以及各组产妇恶心呕吐的发生率。
结果
脐动脉血BE或PH值组间无差异（表1），仰卧组（n=50）平均脐动脉血BE（±SD）值为-0.5mM（±1.6），倾斜组为-0.6mM（±1.5）（n=47）（P=0.64）。
表1产妇体位与胎儿酸碱状态
注：UA：脐动脉；UV：脐静脉
次要观察指标中较为有意义的是SBP和CO。横向分析显示，在蛛网膜下腔阻滞后1、2、5、6、7、8、10、11、12、13和14min，仰卧组SBP略低，但不显著。蛛网膜下腔阻滞后3、4、9和15min仰卧组SBP显著降低（图1）。另外，两组之间在UA-pH值、UV-BE值、pH值和Apgar评分上也未见统计学差异。
图1仰卧位和倾斜位SBP在蛛网膜下腔阻滞后随时间（min）变化图
两组间的平均基础CO值没有差异，蛛网膜下腔阻滞后，仰卧组和倾斜组平均CO差异随时间增加，蛛网膜下腔注入药物9min后有显著差异（图2）。对CO数据进行时间/组别相互作用的线性混合效应模型检验表明，蛛网膜下腔阻滞后15min内仰卧组CO明显降低（P=0.）。
图2仰卧位和倾斜位CO在蛛网膜下腔阻滞后随时间（min）变化图
两组在蛛网膜下腔阻滞后15min内和分娩时使用的去氧肾上腺素剂量为：仰卧组±（n=49）（审校者注：原文缺单位，应为μg）高于倾斜组±（n=48）（P=0.），但去氧肾上腺素用量随时间变化的趋势在两组间没有差异（P=0.26）。
结论
择期行蛛网膜下腔阻滞剖宫产的健康产妇，通过晶体液和去氧肾上腺素输注维持收缩压于基础值时，仰卧位与左倾15°相比不破坏新生儿的酸碱状态。由于研究排除了一些紧急或胎儿状态不明的情况，对这类情况的推广应用还需更多证据支持。
麻海新知评述
剖宫产手术接受蛛网膜下腔阻滞时，为维持胎盘血供和避免产妇出现恶心、呕吐和眩晕等症状，首要任务应对是避免产妇发生低血压。蛛网膜下腔阻滞后如果不进行预防性干预，产妇低血压的发生率非常高，有报道称可达95%。这可能是源于蛛网膜下腔麻醉药的神经生理性反应，包括交感阻滞后的血管扩张、回心血量减少和前负荷降低。因此，目前的主张多为合并采用机械性预防—倾斜手术床或将患者一侧垫高，以及使用血管收缩药物预防母体发生低血压[1]。
早在19世纪70年代就提出“子宫左倾”的理念，是传统的避免主动脉和腔静脉因受压而出现低血压的方法。但实际倾斜的角度各地差异较大，且往往被高估。目前，剖宫产术可以通过使用血管收缩药便捷地逆转因主动脉和腔静脉受压而导致的血流动力学影响，因此原文作者产生了“传统方法是否还有必要？”这一疑问。
对脐带血pH值、BE值和乳酸值的分析是对胎儿在分娩过程中的代谢状态的客观评价。美国妇产科学院指出，脐动脉pH值低于7.00，最低-12mM的BE值提示围产期并发症显著增加以及远期预后不佳。正常分娩时，BE值平均降低3mM；然而，由于终末期心动过缓、胎儿窘迫，BE值可能每2~3min降低高达1mM，脐动脉血BE值被认为与pH值相比更能反映新生儿代谢状态，是代谢性酸性产物积累的线性测量指标。
尽管使用去氧肾上腺素进行仔细的滴定调节，仰卧组患者的收缩压和心排出量仍显著低于倾斜组。在蛛网膜下腔阻滞后15min，仰卧组患者的心排出量较倾斜组低约20%。虽然这些改变没有对娩出胎儿的酸碱状况产生影响，但从临床角度上看，很有可能通过倾斜手术床获得的较高的血压和心排出量会对维持胎儿很多方面处于正常状态有利，特别对于存在先兆子痫、胎儿宫内生长受限等胎盘灌注不足的情况。原文作者的试验中，研究对象需满足一些条件，如需排除存在胎儿宫内生长受限、高血压、先兆子痫、吸烟和一系列其他合并症的产妇，目前尚不清楚这些结果是否可以推广到更多剖宫产患者。这些被预设条件排除的患者可能更容易因主动脉、腔静脉受压而受到影响。
此外，尽管近10年来有高质量的研究发现，与麻黄素相比，去氧肾上腺素输注在预防和治疗择期剖宫产产妇低血压时更为有效，且总体来说是安全的。但是，如果能够在达到同样的血流动力学目标时尽量避免使用药物干预，即采用机械性的方法解决问题总是更有吸引力的。再者，用药本身也增加了管理上的麻烦。
总之，原文作者对传统观念的挑战值得我们点赞。从临床角度来说，本文让我们认识到，不是所有剖宫产产妇都必须采用倾斜的方式来应对麻醉相关低血压，对于相对健康的产妇来说，如果患者对倾斜感觉不适，或外科医师觉得倾斜体位不便于手术操作，麻醉科医师完全可以通过血管收缩药来使患者血压维持正常。未来需要进一步研究的内容是，究竟哪些患者完全不需要这样的机械性操作也能够确保术中的安全。
（编译卜岚述评包睿）
参考文献：
[1]FarberMK,BatemanBT.PhenylephrineInfusion:DrivingaWedgeinOurPracticeofLeftUterineDisplacement?Anesthesiology.Aug;(2):-.
原始文献：
LeeAJ,LandauR,MattinglyJL,MeenanMM,CorradiniB,WangS,GoodmanSR,SmileyRM.LeftLateralTableTiltforElectiveCesareanDeliveryunderSpinalAnesthesiaHasNoEffectonNeonatalAcid-BaseStatus:ARandomizedControlledTrial.Anesthesiology.Aug;(2):-.doi:10./ALN..
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