王国林 于泳浩 谢克亮 田婧
医院麻醉科，天津市麻醉学研究所
国际麻醉学与复苏杂志,,40(11):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..11.
基金项目
国家自然科学基金（）；
天津市自然科学基金面上项目（17JCYBJC）；
天津市科技计划项目重点研发计划科技支撑重点项目（18YFZCSY）
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术中唤醒麻醉在神经外科麻醉中被称为清醒开颅（AC）技术。随着AC技术的不断进步以及术中检测手段的改良，AC技术与术中电生理定位技术和神经功能检测的联合应用，在外科切除位于功能区病灶（如Broca区、Wernicke区）或中央前回运动区病灶、癫痫病灶和利用脑深部电刺激（DBS）治疗帕金森病或强迫症中越来越受到重视。AC技术对麻醉科医师和神经外科医师来说都是一项挑战，需要患者术中在一定镇静和镇痛水平下，同时保持血流动力学和呼吸状态稳定，能够配合参与神经功能评估。因此，了解AC技术的适应证、方式、重要性以及如何提升AC技术质量，对于今后临床和科研工作的开展将大有益处。
1 AC技术的重要意义
1.1 保留重要神经功能
外科切除功能区病灶时，利用直接电刺激技术（DES）能够更易于监测运动功能，但用于其他功能的定位难度却较大。例如对语言功能的保存需要进行全面的评估，这包括内容、流畅性、命名、理解等，而语言功能的细微变化远比运动功能的微小变化更不易察觉，因此其功能监测和定位仅单纯利用DES是无法进行良好评估的，而结合AC技术，患者术后语言功能保留率甚至可以高达98.9%。此外，还可以更好地保护视神经，有助于保留感觉功能与视觉空间关系识别功能。
1.2 协助确定病灶切除范围（EOR）
在现代神经外科手术中，为确定EOR，已经建立了多种辅助措施，例如肿瘤5-氨基乙酰丙酸荧光染色法、术中MRI、术中超声和导航系统等，但如果病灶位置比邻功能区，与全身麻醉（GA）下手术相比，AC技术明显有利于病灶的积极扩大切除。AC技术旨在更大程度保留重要神经功能的基础上，更大程度地切除病灶。而临床数据也支持此观点，认为AC技术与EOR更大、同时术后神经功能损伤发生率更低有关。
1.3 提高生存率和生存质量，降低治疗成本
为了对比AC麻醉和GA患者的成本效益，Eseonu等比较了两组患者的总住院费用、术后住院天数、质量调整生存年数（QALY）和术后神经功能损伤情况。结果发现AC组患者总住院费用更低，术后住院天数更短，QALY时间更长，卡氏评分（KPS）更高，提示与GA相比，AC技术具有更好的成本效益和手术转归。我们分析：AC技术除了能够降低术后住院天数的直接成本外，由于病灶更大程度地被切除和重要神经功能得以更好地保留，所以患者术后职业能力相对较高，进而可以降低患者间接治疗成本。关于AC技术与治疗成本效益的关系，更多见于国外的研究，而我国的相关研究目前较少。
2 AC技术的适应证
2.1 AC技术之手术类型
众所周知，AC技术主要应用于功能区脑血管病变、癫痫灶、脑肿瘤等的病灶切除手术。但有学者认为，无论脑肿瘤位置如何，AC技术都应被推荐于术中应用，可明显提高患者术后KPS。AC技术也被应用于DBS治疗帕金森病或强迫症。此外，利用AC技术还可以协助无法进行人工耳蜗植入术的神经纤维瘤病Ⅱ型（NF2）患者进行听觉脑干植入手术（ABI）。目前认为ABI术后治疗效果不佳的主要原因可能与ABI电极置于耳蜗核上的位置不佳有关，而AC技术能够协助提高术中耳蜗核的定位精度。随着AC技术和神经外科治疗手段的发展，我们认为AC技术在神经外科手术类型中的发展空间将会越来越广。
2.2 AC技术之患者选择
患者选择标准对顺利实施AC技术非常重要，一般认为BMI35kg/m2、气道条件较差、心理素质差、慢性系统性合并症控制不佳、孕妇、儿童、老年患者、胃食管反流患者、听力视力障碍者、幽闭恐惧症患者等都不适宜术中实施AC技术。但目前一部分曾经认为具有AC技术禁忌证的患者也逐渐被列入适应证范畴。例如进行ABI的NF2患者通常存在听觉受损，因此唤醒期时的沟通和听觉检测策略很重要，与对侧耳仍具有残余听力的患者可以进行口头交流，而双耳听力均受损的患者则需通过医师书写的文字进行沟通，测试阶段中听觉刺激的数量和音调是可变的，最终再通过患者回答刺激次数的正确率进行评估和定位。另外，目前还有对艾森曼格综合征患者、儿童及孕妇实施AC技术的病例报道。因此，我们认为，如果针对于特殊人群制定AC技术策略或许是未来研究的方向之一。
3 AC技术的主要方式比较
通常，根据AC技术实施过程中是否置入气道设备而将AC技术主要分为两种：清醒-睡眠-清醒技术（AAA）和监护下麻醉管理技术（MAC）。两种技术的主要区别在于，MAC是在唤醒期前及唤醒期后全身使用较低剂量的镇静及镇痛药物，并保留自主呼吸，通常无需应用侵入性气道设备；而AAA是在唤醒期前采用GA的方法，置入喉罩（LMA）控制气道，唤醒期时待患者出现稳定的自主呼吸后拔除LMA，唤醒结束后患者重新进入GA状态并重置LMA。
关于AAA与MAC的对比研究，通常从唤醒时间、血流动力学参数、缺氧及高碳酸血症情况、术中疼痛及躁动、唤醒期不良反应、手术出血量以及脑肿胀情况等方面进行。经过临床数据总结分析发现，MAC患者在头架固定和手术切皮时心率更快、血压更高，但无需处理，而AAA患者在唤醒期进行神经检测时表现出血压更高，降压药需求量高于MAC患者，因此AAA患者术中出血量增多；由于未置入气道设备，MAC患者PaCO2水平明显高于AAA患者；两种技术的术中恶心、呕吐、咳嗽和脑肿胀发生率相当，但AAA患者术中疼痛、躁动和癫痫发作的发生率却明显降低；MAC及AAA患者在术后疼痛、住院天数、神经功能损伤等方面效果相当，但MAC手术时间更短。我们认为，从麻醉学角度来看，AAA确实需要更长的唤醒时间，并且LMA置入、拔除及再次置入都需要额外的时间来完成；而从神经外科学角度来看，AAA中手术医师往往在患者完全清醒之后才继续进行硬脑膜打开，这无疑也使手术时间延长。
有学者提出，对于预计手术时间超过4h的手术建议采用AAA，因为在长时间的手术中，唤醒期前的GA状态能够有助于延长患者唤醒期的配合时间，但目前尚无充足证据支持此观点。就目前而言，具体应用哪种技术进行AC管理尚未达成一致，这可能更取决于麻醉医师的偏好。综合而言，我们认为采用AAA进行AC管理是一种相对来说更安全、更可靠的方法，尤其是在实施AC的早期阶段，它不仅更适合长时程手术，而且更重要的是能够保护气道，并使患者更为舒适；不过，在头架固定的状态下重置LMA可能相对困难，需要警惕通气不足的发生。
4 提升AC技术的探索之路
4.1 制定药物管理策略
无论以何种方式进行AC，丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定都被列为常用的镇静及镇痛药物。丙泊酚用于MAC时，与剂量依赖性呼吸抑制、高碳酸血症和脑肿胀发生有关。使用靶控输注（TCI）丙泊酚时药代动力学有Marsh模型、Schnider模型和Eleveld模型。一项前瞻性研究对比丙泊酚在不同TCI模型下进行AAA对患者呼吸功能的影响，其研究数据表明使用Schnider模型进行丙泊酚TCI对保留患者自主呼吸更具优势。
右美托咪定具有镇静、抗焦虑和抗躁动，保留患者自主呼吸，减少AC过程中降压药的需求量，降低丙泊酚及阿片类药物用量及减少不良反应等作用，为AC提供良好条件。另外，从我们的临床经验中还发现，使用右美托咪定能够更有利于消除唤醒期记忆。然而也有研究结果指出其不足：与丙泊酚相比，右美托咪定患者术中癫痫发作更为频繁，推测与右美托咪定缺乏对癫痫病灶异常电活动的抑制作用有关。
在吸入麻醉药中，卤代吸入麻醉药可以明显降低术中体感诱发电位的振幅和潜伏期，因此七氟醚、地氟醚等常用吸入麻醉药在AC中的应用可能受到一定限制。目前有学者尝试将氙气应用于AC技术，其神经保护和快速觉醒特性被认为在AC中具有潜在优势。我们认为氙气的上述特性，与其血气分配系数低、降低兴奋性神经毒性、维持稳定脑灌注压有关。因此，制定AC药物管理策略还有赖于药物种类、应用时机、给药模式、剂量和配伍等方面的深入研究。
4.2 寻求更优气道保护手段
AAA患者往往置入LMA，这需要较多时间完成放置-拔除-重置的过程，延长手术时间，而MAC患者因气道无保护措施可能发生缺氧，于是寻求更优、更便捷的气道保护手段成为AC技术研究的重点之一。有学者使用双侧鼻咽通气道作为LMA替代手段应用于AAA，方法是双侧鼻咽通气道通过双腔气管插管Y型接头与麻醉机回路相连，并保留患者自主呼吸，术中低氧血症发生率为2.2%，但经加大氧流量、下颌前移等处理后均可改善，无因低氧血症或高碳酸血症转为GA的病例，也未出现呕吐或鼻出血情况。我们认为这项技术具备与置入LMA相似的优势是：①减轻上呼吸道梗阻的发生；②容易获取呼气末CO2浓度监测数据；③可以手动辅助通气，与此同时它还具备镇静至清醒阶段过渡平稳，无需反复干扰气道的优势。但国内也有学者认为经双侧鼻咽通气道通气时仍然会出现缺氧的情况（尤其在会厌出现塌陷时），于是他们考虑将气管插管置于会厌下声门上的部位，认为这样更利于保持气道通畅，唤醒期也无需拔除，而且紧急状况下也更便于快速插管保证通气。然而我们认为，将气管插管置于会厌下声门上位置并保持位置固定的操作本身具有一定难度，而且也无法确定此手段是否会给患者在唤醒期带来更明显的异物感、恶心、呕吐、咳嗽等不良体验，尚需进一步探讨。
4.3 判断皮质定位最佳时间窗
目前，患者在唤醒期反应最快的时间段尚不明确，故有学者就此进行研究。从唤醒开始至60min之内每隔10min进行反应速度的测试，记录患者对语言、运动、感觉和认知功能的反应时间，并与术前数据进行对比，从而推断皮质定位的最佳时间窗口。研究结果发现患者在唤醒后10min内反应速度下降明显，唤醒后20min后才能出现反应速度的显著增快，由此认为皮质定位的最佳起始时间窗口应该是在拔管后20min。然而我们认为这更多只能是理论依据，应用于实际工作中将明显延长手术时间，降低工作效率。目前普遍认同的是在唤醒前15~20min调整药物剂量，而上述的研究结果却可以提示我们唤醒前是否可以更早地调整药物注射方案。
另外，从临床经验来看，应用BIS监测能够缩短GA患者苏醒时间。因此我们认为利用BIS或熵指数等其他监测手段在AC中是十分必要的，也更需要大量相关临床研究指导未来如何更好地控制镇静水平达到皮质定位的最佳效果。
4.4 AC技术与患者心理、相关量表制定的关系
有研究进行了唤醒期患者不耐受、唤醒失败的归因性分析，回顾性收集失败病例的患者年龄、性别、合并症情况、临床特征、手术方式、并发症、术后转归以及术后住院过程的记录信息。结果发现女性、使用瑞芬太尼、患有呼吸系统疾病、诊断为胶质母细胞瘤与失败有关，但未发现统计学意义。这提示我们应该进行更大样本、更全面的调查，分析指出唤醒失败的因素，或许还可以制定唤醒评估量表作为术前参考以指导临床工作。
另外，我们认为在实施AC技术过程中，良好、有效的沟通显得尤为重要。首先，麻醉科医师和神经外科医师之间要有关于患者选择、AC技术实施步骤、危险评估、快速反应预案等方面的明确沟通。此外，还需要良好的医患沟通，提前充分告知围唤醒期患者可能要配合的AC技术实施步骤、面临的不适感受以及与医护沟通的有效方式等，这将极大地提升患者依从性，减轻AC中的不良反应和心理压力。另外，我们还可以寻求降低唤醒期躁动和焦虑的其他非医疗手段，如音乐疗法。
5 总结及展望
关于AC技术的多方面研究目前取得了很多对临床疗效有利的成果，在指导临床麻醉管理方面也获得重大进展，因此在神经外科手术麻醉中，AC技术作为常规操作似乎已经逐步成为趋势。事实上，AC技术的最佳麻醉方案目前仍未达成共识，而且其相关研究也还存在一定争议和局限，但AC技术确实需要多学科联合完成，关于其重要性、适应证、方式、药物管理策略、气道保护设备、监测技术、心理因素等方面还有赖于麻醉科医师、神经外科医师、电生理技术人员、心理医师的共同探讨和认知。我们认为，随着AC技术的不断完善，外科治疗手段的精进、监测设备的发展以及心理研究的干预，AC技术将会为越来越多的患者带去更佳疗效。
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