椎管内麻醉
一、概念
二、解剖
1脊柱与脊神经：（1）四个生理弯曲：颈曲（前），胸曲（后），腰曲（前），骶曲（后）；（2）脊神经：31对。C8，T12，L5，S5，Co1。成人脊髓下端平L1下段，新生儿较低，平L3；（3）定点标志：C7棘突隆起，肩胛下角连线处。两侧髂棘最高点连线为L4或L3-4棘间隙。
2骶管裂孔：由第4，5骶椎背间的切迹与尾骨围成的三角形的孔。骶角：骶管裂孔两侧向下的突起，为进针标志。
3、皮肤到椎管层次：
皮肤→皮下（浅筋膜，深筋膜）→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→→硬脊膜→蛛网膜→→软脊膜→脊髓。
第一节蛛网膜下隙阻滞
一、概述
1、概念局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。
2、麻醉分类：
a.轻比重 b.等比重（1.-1.） c.重比重（1.以上）
3、麻醉平面（范围）的分类
a.高位腰麻（T4↑）b.低位腰麻（T10↓）c.鞍麻腰麻d.单侧腰麻
二、蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生理的影响
（一）脑脊液的生理脑脊液清澈透明脑脊液～ml.脑脊液的液压不超过mmH2O
（二）蛛网膜下腔阻滞的作用
1、直接作用：①作用部位②阻滞顺序③阻滞平面差别④局麻药的临界浓度。
2、间接作用（全身影响）：①循环系统的影响：a.血压 b.心率 c.心排出量 d.心脏功能 e.冠状动脉血流量；②呼吸系统的影响；③胃肠道影响及其他。
三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用
（一）适应证：1、下腹和盆腔手术；2、肛门和会阴手术；3、下肢手术。
（二）禁忌证：1、CNS疾病；2、全身严重感染；3、高血压并冠状动脉改变；
4、休克病人（绝对禁忌）；5、慢性贫血禁用中位以上腰麻；
6、脊柱外伤，畸形，严重腰背疼痛；7、老年人；8、腹内压明显增高；
9、精神病，小儿。
（三）麻醉前准备①术前禁食、禁水6小时。②人室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。③准备好急救器具及药品。
（四）常用局部麻醉药
A、普鲁卡因重比重液普罗卡因粉剂mg，用脑脊液稀释后加入0.1％肾上腺素0.2ml共计3ml(脑脊液比重为1.)
B、地卡因重比重液1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黄碱各1ml，配制成1∶1∶1溶液
C、布比卡因重比重液0.5％或0.75％布比卡因2ml(分别为10mg或15mg)加入10％葡萄糖液1ml.
（五）蛛网膜下腔穿刺术
1、体位：①侧卧位；②坐位。
取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。
2、穿刺部位及消毒范围。
一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。
消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，
3、穿刺方法：
①直入穿刺法；
检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。
②侧入穿刺法。在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。
（六）阻滞平面的调节（注意问题，影响扩散因素）
1、穿刺部位（节段选择）；2、体位和麻醉药性能用药剂量、浓度、容积、、比重；
3、注药速度；4、穿刺针粗细及穿刺针斜口方向；5、脑脊液压力和病人年龄及病情。
（七）麻醉中管理
1、监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。
2、麻醉平面的调节（管理）；其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。
3、循环稳定：
①血压下降②心率缓慢。
低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素10mgiv，合并心率减慢阿托品0.3mg、0.5mgiv。3、呼吸管理（呼吸抑制）；4、胃肠反应：恶心、呕吐诱因：①血压骤降②迷走神经功能亢进③手术牵拉
4、呼吸管理（呼吸抑制）；
麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。
5、胃肠反应：恶心、呕吐诱因：①血压骤降②迷走神经功能亢进③手术牵拉
④因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧
处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg、50mgiv；或胃复安10mg／氟哌利多2.5mgIV，
四、蛛网膜下腔阻滞的并发症
（一）头痛：
分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。
（二）尿潴留
由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。
（三）神经并发症
1、脑神经受累2、假性脑脊膜炎3、粘连性蛛网膜炎4、马尾神经综合征5、脊髓炎
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