北京专业的白癜风医院 http://m.39.net/news/ylzx/bjzkhbzy/医生切忌虚荣之心，浮夸之弊。患者男性，45岁，因“突发头痛、呕吐1h”入院。1h前患者因情绪激动后突然出现头痛，呈全头痛，较剧烈，难以忍受，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，4～5次，出现一过性右下肢无力，无视物旋转，无抽搐及意识障碍，为求诊治急入我院，行头颅CT检查示“蛛网膜下腔出血”，收住我科，发病以来精神差，未进饮食，无大小便失禁。患者否认外伤病史，既往体健，无高血压、心脏病等慢性疾病。入院查体：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP/mmHg，神志清楚，精神状态差，言语清晰，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射存在，鼻唇沟基本对称，伸舌居中，颈稍强，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，感觉系统对称存在，双侧病理征未引出。辅助检查：血常规示白细胞计数8.0×/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.25×/L，血小板计数×/L。电解质四项：钾3.9mmol/L，钠mmol/L。肝肾功能未见异常。凝血功能未见异常。急诊头颅CT检查示“蛛网膜下腔出血”。心电图：窦性心律，大致正常心电图。入院诊断：原发性蛛网膜下腔出血。治疗计划：①脱水降颅压，消除脑水肿，防止脑疝形成；②止血，保护脑组织细胞及胃黏膜；③防止并发症及对症支持治疗；④查肝肾功能及电解质，必要时行全脑血管造影及介入治疗；⑤绝对卧床休息。该患者诊断为蛛网膜下腔出血的依据是什么？答：(1)中年男性。(2)临床表现为突发头痛、呕吐1h入院，头痛较剧烈，难以忍受，有一过性右下肢无力。(3)体格检查：BP/mmHg，颈稍强，余无阳性体征。(4)辅助检查：头颅CT证实。蛛网膜下腔出血的主要临床表现有哪些？答：各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。（1）头痛与呕吐 突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。（2）意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫癎发作和精神症状。（3）脑膜刺激征 青壮年患者多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。（4）其他临床症状 如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等脑神经麻痹，视网膜片状出血和视盘水肿等。此外，还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。（5）实验室检查 腰穿示颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头颅CT扫描，阳性率为75%～85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能是破裂动脉所在处或其附近部位。蛛网膜下腔出血的症状特点有哪些？答：蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。（1）起病形式 多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。（2）主要症状 突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫癎发作。（3）主要体征 脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。蛛网膜下腔出血的辅助检查有哪些？答：（1）头颅CT 是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选方法，CT显示蛛网膜下隙内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置，如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。（2）脑脊液（CSF）检查 通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下隙出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。（3）脑血管影像学检查 有助于发现颅内的异常血管。①脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。②CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。（4）其他 经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度最灵敏的方法；局部脑血流测定用于检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。些？蛛网膜下腔出血的主要并发症有哪答：蛛网膜下腔出血的主要并发症包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血 以5～11天为高峰，81%发生在1个月内。颅内动脉瘤初次出血后的24h内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）脑血管痉挛 通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水 指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，主要机制为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水 出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。蛛网膜下腔出血的治疗原则有哪些？答：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因，防治再出血及各种严重并发症的发患者入院经治疗后症状有好转，第2天突然出现头痛加重，患者在床上辗转不安，双手抱着头部，频繁呕吐，脑膜刺激征（+），随之出现意识障碍、昏迷，瞳孔缩小，对光反射弱，呼吸减慢，血氧下降，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。对上述患者病情变化，考虑出现了什么问题？答：（1）患者表现为剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征，有意识障碍加重等颅内高压表现，尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化症状，应考虑急性梗阻性脑积水。发生急性梗阻性脑积水，提示预后不良，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。（2）患者表现为头痛，病人在床上辗转不安，双手抱着头部，体检发现脑梗死体征时隐时现，要排除脑血管痉挛（CVS）。临床研究发现，SAH后3天内CT扫描蛛网膜下隙积血厚度在1mm以上者，几乎全部发生CVS，出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，则病情越重。（3）患者病情突然加重，一度好转的体征又加重或重现，应复查CT，明确有无显示新的SAH部位，以及出现再出血的可能。如何处理脑水肿？答：（1）药物治疗 轻度的急、慢性脑积水应先行药物治疗，给予乙酰唑胺（醋氮酰胺）等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、呋塞米（速尿）等。（2）脑室穿刺脑脊液（CSF）外引流术 CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老及心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺CSF外引流术可以降低颅内压，改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状得到改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。（3）CSF分流术 慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室穿刺CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。摘录自书名：急诊科医师查房手册作者：李奇林王永剑梁子敬预览时标签不可点
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