导语：脑挫裂伤的影响因素较多，需科学诊断。如果患者需在密切观察病情的情况下进行暂时性保守治疗，一旦患者出现头痛、呕吐症状加重、意识加深或明显烦躁不安等情况时，即使复查头颅CT未发现出血增加或新发血肿，也需要考虑是否手术治疗。
01挫裂伤的影响因素较多，老年人、高脂血症等因素可增加患病的几率
1、影响因素
（1）GCS评分
GCS是颅脑外伤后常见的一种评分方法，被广泛用来评估临床严重程度和创伤脑损伤后的预后。GCS评分越好，代表患者意识状态越好，GCS评分越低，患者意识状态越差，发生病情进展的可能性越大。GCS引起病情进展的机制可能是GCS评分越低，患者病情越危重，脑挫裂伤后脑组织内大量的凝血酶被激活。
继之消化大量凝血酶，引起患者凝血功能异常，最终引起出血增加。其次，脑挫裂伤后患者体内脑血管收缩和舒张功能受限，动静脉和毛细血管牵拉破裂，不易止血。所以在受伤后的24小时内应该注意重视GCS评分，尤其在4-6小时进行动态评分比较，可能对临床工作有较高的指导意义。
（2）合并影像学检查异常
经过相关文献资料的查阅我们可发现，首次颅脑CT检查显示脑挫裂伤体积、中线移位、合并有颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑挫裂伤部位是进展性脑挫裂伤的危险因素，其中合并蛛网膜下腔出血和首次颅脑CT检查显示脑挫裂伤体积是进展性脑挫裂伤的独立危险因素。
当初次血肿体积＞10ml，或中线位移＞0.5cm时，出血的风险大大增加。当首次血肿体积＞10ml时，进展的风险增加了6.12倍。可能是因为血肿大提示血管损伤严重，释放出大量毒性物质，继发引起出血增加。
此外，合并蛛网膜下腔出血时病情进展风险也大大的增加，发生机制现尚不明确，可能是因为红细胞刺激血管痉挛导致血管缺血坏死，继而引起出血增加。血管内大量毒性物质的释放刺激血管，引起出血继续增加。这些因素都是引起出血增加的因素。
（3）其他因素
老年人、高脂血症等因素可导致血管弹性减退，脆性增加，出现迟发性颅内出血的风险大。年龄大于65岁发生迟发性出血的风险大大增加，而性别的差异无统计学意义。但也有文献报道性别差异有统计学意义，主要是女性体内的雌激素和孕激素的神经保护作用所致。
1、体位
（1）头颅CT
动态复查头颅CT是了解病情进展的重要方法，患者入院后有意识加深、瞳孔改变、肢体障碍等表现需要立即复查头颅CT。但目前复查头颅CT时机尚无统一标准。国外文献建议受伤后3h、12h需复查头颅CT，国内等专家认为受伤后4-6h后需复查患者头颅CT。
但也有一部分国外专家认为神经功能损害和体征的变化才是决定复查头颅CT的指标，而不是计划的复查头颅CT。因此，复查头颅CT同时也要评判患者神经功能是否损害以及体征是否变化。
（2）头颅磁共振
磁共振在对于超急性或急性出血的敏感度不如CT，并且磁共振费用较高，因此早期出血时不 推荐。但磁共振对于亚急性或迟发性出血的敏感度较CT高，因此可以用来预测迟发性出血。磁共振同时对微小病灶的发现也具有较高的准确度。
正确的选择MRI序列能提高小灶性脑挫伤病灶和一些微小脑挫伤病灶的检出率，减少轻型颅脑外伤的漏诊率，对于颅脑外伤的临床诊治工作和减少医疗纠纷的发生具有重要的价值。
（3）颅内压监测
颅内压增高是颅脑外伤早期常见的并发症，是造成死亡的重要原因之一。因此早期对颅内压监测是提高病死率和改善预后的重要手段。患者在颅内压升高的早期阶段，通常瞳孔大小、意识状态以及各项生命体征可能没有明显的异常。
临床医师也只能凭经验主观对症治疗，此时持续性颅内压监测就起到重要作用，它可以准确的显示颅内压升高变化的趋势，对我们及时干预治疗、提高患者救治率具有重要意义。但是，有创颅内压检查后可能有颅内感染的风险。
所以当临床医师行有创颅内压监测的操作中，必须严格执行全程无菌操作，一旦发生颅内感染，后果将很严重。脑室引流也不能过长，过久的引流会增加感染的风险。当颅内压稳定后需立即拔出，在拔出前夹闭引流管１-2天，密切观察病情情况，若病情平稳，方可拔管。
02脑挫裂伤患者应该如何治疗？高渗疗法可以用推注或输注的形式给予
1、体位
抬高受伤的脑部受伤者的头部通常具有快速的效果。颅内腔置换出脑脊液并促进静脉流出可降低ICP。尽管在床头抬高过程中平均颈动脉压降低，但ICP降低，脑血流（CBF）不受影响。
2、过度换气
过度换气会通过降低动脉内 化碳分压（PaCO2）来降低ICP，从而导致血管收缩。这种事件的模式最终导致脑血容量的减少。一般不建议预防性换气过度，因为血管收缩会降低CBF。在自动调节保持的区域，可能发生局部缺血。在严重的创伤性颅脑损伤中使用过度换气通常仅在急性神经系统恶化期间短暂使用。
3、预防癫痫发作
当前的创伤性颅脑损伤指南指出，接受1周预防性抗癫痫药有助于预防早期癫痫发作。然而，在预防创伤性颅脑损伤后的晚期癫痫发作方面没有任何有益的益处，因此，抗癫痫药通常在7天后停用。
4、高渗疗法
创伤性颅脑损伤背景下的高渗疗法可以推注或输注的形式给予。已经显示甘露醇的直接作用实际上是由于血液流变学的改变。随着血液流变学的改善和血液粘度的降低，CBF会增加。人体对此的自动调节反应是短暂的血管收缩，最终限制了CBF的程度。甘露醇也确实具有渗透性利尿特性，但是这种降低ICP的机制直到主要作用之后才发生。
5、镇静治疗
化管理的 步骤之一是通常通过输注 氮卓类药物（如咪达唑仑）或输注巴比妥酸盐（如戊巴比妥）使患者处于医学诱发的昏迷状态。这些药物经滴定以抑制连续脑电图的猝发。它们通过显着降低大脑的代谢需求而起作用。
目前不建议预防性使用巴比妥类药物来抑制爆发。但是，在用尽 的降低ICP的药物和外科手术治疗后，建议用于严重的难治性颅内高压。通常，一旦进行了侵入式颅内压监测，就会使用医学上引起的昏迷状态。咪达唑仑和戊巴比妥等药物可能会改变患者的血压。
6、亚低温
研究认为氧化应激是创伤性颅脑损伤的次要作用。在婴儿和儿童中，治疗性体温过低可降低氧化损伤。亚低温疗法主要是通过冬眠药物配合物理降温，使病人的体温维持于亚低温，有利于降低脑代谢，减少脑组织耗氧，可降低颅内压力。随着人体温度降低，大脑的新陈代谢需求减少。
这种类型的疗法还带有诸如血糖，血小板计数和凝血因子改变等风险。当个体进入体温过低状态时，必须在进行任何侵入性检查之前检查血小板计数和凝血因子。在严重创伤性颅脑损伤的情况下，治疗降温的效果好坏参半，目前是第二线治疗方式。
结语：如果患者的心室过小并且不能容纳心室引流管，则另一种选择是放置诊断型ICP光纤监护仪。现在有更多新的模型可以更常规地用于监视脑部氧气张力，因为有证据表明在严重创伤性颅脑损伤的情况下该参数会降低。这些不同的方式可帮助神经外科医生确定仅通过药物治疗就可以安全地治疗哪些患者，以及最终需要神经外科干预的患者。