RitvijBowry等利用移动卒中单元，对脑出血发病4小时内的患者的血肿扩大进行探讨，结果在年4月的Stroke杂志线上发表。
研究背景脑出血血肿扩大（HE）是脑出血(ICH)患者早期功能恶化和死亡的重要预测因素。在CT广泛应用之前，研究发现脑出血活动性出血期在起病最初数小时，而血肿扩大则延续到24小时。越早期脑出血血肿扩大越常见，血肿扩大的速度也越快。
尽管HE在ICH后最初几个小时内特别常见，此时控制出血的治疗措施可能最有效，但关于出血开始后最初1至2小时内HE演变的数据很少。既往研究医院急诊室后的HE数据，纳入症状发作后3小时内的患者，但没有明确描述离散时间。移动式卒中单元(MSU)在院前环境中配备了CT扫描仪和专门的卒中团队，在症状出现后的最初几个小时内，医院之前进行评估和成像，首次能够在脑出血最早期检查HE的自然病程。
研究者利用BEST-MSU(BenefitsofStrokeTreatmentonaMobileStrokeUnitComparedtoStandardManagementmulticenterstudy,NCT)的前瞻性数据，探讨脑出血后最初数小时早期HE的自然病史，研究者假设，相较于较晚的时间点，发病后2小时内HE更常见。
研究方法纳入BEST-MSU中发病4小时以内的脑出血患者。波士顿移动卒中单元是配备了移动CT扫描仪、降压药、血管神经医师、具有急诊经验的护士、CT技师及消防员的救护车。救护车上的所有治疗按脑出血指南进行，包括静脉使用降压药（拉贝洛尔、肼苯哒嗪、尼卡地平）。患者在入院后1小时内及基线CT24小时复查头颅CT。排除原发性硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、孤立性脑室内出血、与创伤相关脑出血、手术血肿清除（开颅手术、去骨瓣或微创血肿清除）或考虑潜在血管畸形或肿瘤所致脑出血的患者。排除接受4因子凝血酶原复合物浓缩物或idarucizumab治疗的患者。
主要结局为血肿扩大（HE），定义为：在1小时或24小时内复查时，初始血肿＜20ml者，血肿增大超过6ml；初始血肿＞20ml者，血肿扩大＞33%。二次分析的血肿扩大定义为1小时或24小时复查CT较基线增大＞6ml或＞33%，而不管初始血肿大小。初始血肿增长（initialhematomagrowth,iHG）定义为基线血肿体积（ml）除以起病-基线CT时间（h）。
分类变量使用卡方分析或Fisher精确概率检验，连续变量使用Wilcoxon秩和检验。起病-基线CT时间和血肿扩大的关系使用Wilcoxon秩和检验（连续变量）或Fisher精确概率检验（分类变量）。不同起病-初始CT时间的基线血肿体积和iHG使用Kruskal-Wallis检验。使用Lassologistic回归检验筛选与HE相关的变量，进行单因素及多因素logistic回归。使用组内相关系数评估2种脑出血体积测量方法的一致性(ABC/2法和使用Analyze软件的半自动测量法)，脑室出血不包括在血肿体积内。
研究结果共纳入人，84%有高血压，中位收缩压mmHg，中位舒张压mmHg。19%服用抗血小板药，3人服用抗凝剂。人接受静脉降压治疗。发病1小时内进行头颅CT有43人，发病1-2小时进行头颅CT有51人，起病2小时后进行CT检查有45人，三组间初始体积无统计学差异（表1，图1）
图1：入组流程图及初始血肿体积表1：患者的基线特征不同发病-基线CT时间的iHG有显著差异：＜1小时（N=43，med[IQR]17ml/h[9-35]）、1-2小时（N=51,med[IQR]9ml/h[5-23]）、＞2小时（N=45,med[IQR]4ml/h[2-7]）
49人在基线CT后1小时复查头颅CT（距发病时间：med[IQR]2.3小时[1.9-3.1]），其中84%使用降压药（而没有1小时复查CT的患者使用降压药的比例只有68%，差别具有统计学显著性），8人出现HE，图2显示基线CT及1小时后复查CT的血肿体积与HE的关系。发病-基线CT时间不同的患者早期HE的比例不同：＜1h有28%，1-2h17%，而＞2h为0（图3A），有无HE的患者基线特征无明显差异（表2），收缩压降至＜的时间无HE者为0.6h[0.4-2]，HE者为1h[0.5-2.2]，p=0.5。
表2：1小时复查头颅CT有无血肿扩大患者的比较图2：血肿体积与血肿扩大44人有基线、1小时及24小时CT。1小时复查及24小时复查CT的血肿体积具有统计学差异：1h复查为16ml[8-33]，24小时复查为10ml[6-31]，p＜0.。对于8名出现血肿扩大的患者，1h复查的血肿体积较24小时大（1hvs24h,42ml[28-69]vs36ml[28-61]），但差别不具有统计学显著性。
图3：基线头颅CT时间、血肿体积与血肿扩大单因素及多因素分析没有发现与HE相关的因素（表3），ABC/2法测量血肿体积与使用软件半定量计算血肿体积之间的一致性较好，HE也无差异。
表3：血肿扩大的相关因素二次分析使用的血肿扩大定义为1小时或24小时复查CT较基线增大＞6ml或＞33%，而不管初始血肿大小。不同发病-基线CT的HE比例没有统计学差异：＜1h39%，1-2h22%，＞2h8%，p=0.14。在12个出现HE的患者中，2人服用抗凝剂，而无血肿扩大的患者没有人服用抗凝剂（p=0.06）
研究结论这项研究提供了独特的数据，证明在ICH发作后的第一和第二个小时内出血更快，更常出现血肿扩大，这些患者可能止血治疗的目标人群。
讨论与阅读体会在本研究中，脑出血发病1小时内进行初始头颅CT检查的患者有28%发生HE，而起病1-2小时行初始CT检查的患者17%发生HE，而发病2小时后行初始CT检查的患者没有患者发生HE。这个结果与既往研究一致，医院的医院的研究发现到院后3小时内及起病-基线头颅CT时间更早是HE的预测因素。与既往研究不同，本研究没有发现基线血肿体积、抗血小板治疗、抗凝治疗、血糖升高及血清胆固醇对HE的预测作用，这可能本研究样本量较小有关。
本研究中起病2小时内扫描的患者中iHG更大，这与之前的研究一致。综合而言，研究中的HE和iHG数据突出了不稳定的动态凝血状态，血液积聚更快，进一步出血的发生率更高，因此ICH患者在症状出现后的最初1至2小时内临床结果更差。
本研究中1小时和24小时扫描之间ICH体积的减少可归因于先前报道的脑出血病理生理机制，即由止血机制驱动的的血肿回缩，继而稳定血块。另一种可能原因包括测量方法的差异（1小时ICH体积使用半自动计算，而24小时体积是基于ABC/2方法）。而这两种测量技术之间的相关性较好，反映了两种方法计算的ICH体积的准确性。
本研究结果还表明，识别HE最好通过测量每个患者可能具有临床显著性的血肿体积增大量，而非对比组间中位数或平均数差异。因为基线血肿体积具有较大的变异性，使用中位数或平均数可能具有误导，并且可能会掩盖重要的个体变化，因为大多数患者在基线和1小时CT上血肿体积无明显改变。
本研究中使用的HE定义与其他研究中使用的定义一致，也使用了绝对体积增加和相对体积增加。对于较小的血肿，研究者使用绝对体积阈值，因为出血体积的小幅增加（实际上可能是测量误差）可能会产生很大的百分比变化。尽管这种方法可能与之前对HE的定义有所不同，但图2A表明这个定义可能涵盖了所有HE患者。与绝对或相对增加的组合相比，绝对体积增加对更严重临床结果的更高阳性预测值的趋势。在敏感性分析中，将HE定义为体积绝对增加33%，可发现有更多的HE患者，并且在症状出现的前2小时内有更多的HE的相同关系（图3B）。
本研究的优势在于大部分患者的基线头颅CT在起病2小时内。尽管病人数少，但目前脑出血患者发病1小时内的影像学资料有限，且没有在1小时后复查头颅CT。本研究的数据提示超快速止血治疗可能是一个潜在的治疗靶点，像重组7因子在脑出血发病后2.5小时内使用有效，目前正在进行的FASTEST研究（NCT）探讨重组7因子在脑出血发病2小时内使用的有效性。本研究发现脑出血血肿扩大的患者在24小时随访时血肿并未较1小时随访扩大，这与既往观察性研究发现脑出血血肿扩大发生以后，血肿继续扩大的风险较低一致。
本研究的不足之处主要在于：1.样本样小，尤其是同时有基线头颅CT和1小时复查头颅CT的病例数较少，且没有评估预测HE的基线神经影像学因素如点征（CTA）、漩涡征、混合征、黑洞征。2.因执行因素无法控制1小时随访头颅CT的确切时间。3.CT影像由1个血管神经科医生评估。4.数据量较小，不足以分析HE与预后的统计学关联。
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