中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范（三）
急性期诊断与治疗一、评估和诊断二、一般处理三、特异性治疗(一)改善脑血循环1．静脉溶栓：推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3～4.5h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(见表1，表2)严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓治疗。使用方法：rt－PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(见表4)(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓(参照表3)。使用方法：尿激酶万～万IU，溶于生理盐水～ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(表5)(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6mg/kg)出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策(Ⅱ级推荐，A级证据)。(4)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)静脉团注替奈普酶(0.4mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。(7)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(Ⅰ级推荐，A级证据)，静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。(8)静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(Ⅰ级推荐，B级证据)。(9)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)，如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。表13h内rt－PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现3h
3.年龄≥18岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌证
1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)
2.既往颅内出血史
3.近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
5.近期(3个月)有颅内或椎管内手术
6.近2周内有大型外科手术
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血
8.活动性内脏出血
9.主动脉弓夹层
10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11.血压升高：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg
12.急性出血倾向，包括血小板计数低于×/L或其他情况
13.24h内接受过低分子肝素治疗
14.口服抗凝剂且INR1.7或PT15s
15.48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等)
16.血糖2.8mmol/L或22.22mmol/L
17.头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积1/3大脑中动脉供血区)
相对禁忌证
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：
1.轻型非致残性卒中
2.症状迅速改善的卒中
3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)
4.颅外段颈部动脉夹层
5.近2周内严重外伤(未伤及头颅)
6.近3个月内有心肌梗死史
7.孕产妇
8.痴呆
9.既往疾病遗留较重神经功能残疾
10.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(10mm)
11.少量脑内微出血(1～10个)
12.使用违禁药物
13.类卒中
注：rt－PA:重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间；1mmHg＝0.kPa，表5同
表23～4.5h内rt－PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
适应证
1.缺血性卒中导致的神经功能缺损
2.症状持续3～4.5h
3.年龄≥18岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌证
同表2
相对禁忌证(在表2相对禁忌证基础上补充如下)
1.使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15s
2.严重卒中(NIHSS评分25分)
注：INR：国际标准化比率；PT：凝血酶原时间
表36h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
适应证
1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现6h
3.年龄18～80岁
4.意识清楚或嗜睡
5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
6.患者或家属签署知情同意书
禁忌证
同表2
表4静脉溶栓的监护及处理
1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护
2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h
3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查
4.如收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物
5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置
6.溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI
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