脑淀粉样血管病(cerebralamyloidangiopathy,CAA)是是一种常见的年龄相关的脑小血管疾病，其病理学改变为β-淀粉样物质在脑皮质和髓质的中小动脉(极少累及静脉)中层和外膜的不断沉积，常累及皮质和软脑膜血管。随着CAA的进展，淀粉样物质沉积的血管壁发生结构性改变，如各层之间裂缝，微动脉瘤形成和纤维素样坏死，继而出现相应的临床症状。临床特征以认知功能损害、痴呆、精神症状、反复和/或多发性脑叶出血为主要表现。临床上以脑叶出血为主要特点，易反复发作，亦可表现为脑缺血或蛛网膜下腔出血。
CAA流行病学及危险因素随着年龄的增长，CAA的发病率急剧上升。在60～69岁的人群中，CAA患者占4.7%～9%，但在高于90岁的人群中，升高至43%～58%。CAA导致老年人脑叶出血的比率较高，医院研究表明，～年间，因非创伤性的脑叶出血进行尸检的患者中，38%的患者被证实患有CAA。在欧洲和北美国家，因高血压性脑出血比例较多，且对于高血压的治疗改进，CAA的相应比较更高，在大于55岁脑叶出血及原因不明脑出血进行病理检查其中74%（28/38）的患者患有CAA。男女性别在CAA发病中无差别约为6:5。高血压是否增加CAA相关的脑出血的风险，仍不清楚。CAA、脑叶出血、高血压合并存在的患者比率数值并不一致。
在一组例经病理检查确诊的CAA患者进行研究发现其中32例高血压，仅比老年人群高血压发病率稍高一点。在25例合并AD的CAA患者进行研究，高血压与脑出血二者之间没有相关性，但对脑叶出血进行研究，患者患有高血压的倾向较高，在40%～70%之间，但与脑出血常见的部位壳核、丘脑、脑桥、小脑相比，脑叶出血患者的高血压倾向总是较低。对于脑叶出血的复发，高血压似乎并不增加其风险。抗凝剂（如华法令）及溶栓药（rtPA）使用，作为一项危险因素，已渐显示出其临床重要性。32例老年患者，均在服用华法令的同时出现脑叶出血，病人的ApoEε2比例增高，提示有比较多的病人合并CAA，11例进行病理检查，其中7例被证实患有CAA。在心肌梗死进行冠状动脉溶栓时，有5例出现脑出血，其中2例尸检证实有严重CAA。
抗凝或溶栓时并发脑出血，其部位通常在脑叶且可能是多发出血。CAA的特殊分子生物学危险因素已被发现。在遗传性标记物中间，已发现数个基因突变位置，与显性遗传的CAA相关的脑出血有所联系，这些基因位点突变在Aβ的遗传编码以及蛋白酶抑制剂组胺酸C的基因上。
散发型CAA患者有一个基因标记物即ApoE基因型，已作为CAA引起脑叶出血者的遗传性危险因素以及疾病的标记。ApoEε2等位基因似乎在CAA相关的脑出血患者之间更为普遍，ApoEε4等位基因与CAA相关的脑出血的关系，似乎与其与AD的关系无关。在91例CAA相关的脑出血中，经活检或尸检病理证实，ApoEε2及ApoEε4等位基因出现的频率分别为0.20及0.31，较对照组0.09及0.14明显增高。ApoEε4等位基因似乎可增强Aβ在已形成的血管淀粉样病损中的沉淀。ApoEε2等位基因似乎与从淀粉样沉积到血管病变的发生有关，这个过程又与脑出血相关。
CAA病理生理机制CAA的具体病理生理机制不清，可能与浆细胞、巨噬细胞关系密切，且与遗传因素有关。有人称CAA为“免疫性血管病”或“自身免疫性疾病”。CAA脑组织局限性炎性病变、退行性变及老化，使小动脉与毛细血管的通透性发生改变，促使血清中淀粉样物质沉积在脑组织中与血管壁上。且发现ApoE等位基因ε2和ε4与脑叶出血和复发密切相关。有研究显示Aβ及ApoE参与的“种植”学说是CAA发病的一种可能机制。淀粉样物质通常以两种形式沉积于血管壁，即嗜刚果红血管病及老年斑样血管病。前者为脑膜及皮质中、小血管受累，淀粉样物质一般沉积于中膜及外膜。后者主要为皮质毛细血管受累，淀粉样物质沉积于血管壁及管周间隙，并侵入周围脑实质内形成斑块。血管性淀粉样物质的主要成分倾向于Aβ40，而老年斑淀粉样物质主要由Aβ42组成。
根据大量AD病例观察，发现AD神经炎性病理改变与老年斑样血管病关系密切，而与嗜刚果红血管病无明显相关性。散发型CAA多以混合形式或嗜刚果红血管病形式出现，这两种类型正与ApoE不同基因型在CAA形成中起不同作用的理论相吻合。
淀粉样蛋白的沉积可损伤皮质和髓质血管的中层和外膜，使基底膜增厚、血管腔狭窄和内弹力层断裂，进而引起纤维蛋白样坏死和微动脉瘤形成，容易出血。血管中膜的平滑肌细胞产生淀粉样蛋白是对血管壁损伤的一种反应(推测是由动脉粥样硬化或高血压引起的)。可溶性和不可溶性Aβ的清除能力减弱和堆积可能是CAA潜在的发病机制。
CAA出血机制：脑内小动脉壁中层淀粉样变诱发微动脉瘤形成或破裂，且ApoEε4等位基因表现者CAA发展快，ApoEε2等位基因表现者是ICH的强烈标志(纤维状坏死和微血管瘤形成)。
CAA缺血机制：血管淀粉样侵润可致小动脉透明样变、纤维蛋白样变性、纤维素性阻塞、狭窄性内膜增生、血管腔严重狭窄，导致局灶性缺血和梗死的发生。
CAA病理表现
肉眼所见CAA患者脑体积缩小，皮层萎缩，脑重量减轻，平均比正常脑重量减轻，男性减轻～克，女性减轻～克。
血管淀粉样蛋白是CAA相关性出血的一种敏感标志物，是一种同源性的嗜曙红性强的物质。镜检所见淀粉样沉积物大部分由纤维成分组成，在光镜下呈现出烟熏样外观；在用刚果红染色并在偏振光下观察时，呈现出一种特征性的黄绿色(即苹果绿)双折射。用硫磺素T和S染色并在紫外线光下观察时，会发出荧光。
淀粉样物质多沉积于动脉壁的中层和外膜中，特别在邻近外膜的外表面最明显，严重时中层弹力层完全被淀粉样物质所取代，以致中层薄弱，血管扩张，微动脉瘤形成或破裂引起出血。内膜可见洋葱样增生或玻璃样沉积，多伴有外膜胶原纤维增多和弹力层增厚。少数毛细血管外膜表面和其周围腔中也有淀粉样物沉积。此外，CAA的大脑皮层内可同时存在老年斑(SP)和神经纤维缠结(NFTs)及神细胞脱落，前二者出现量多而广泛，后者则具有选择性，三者出现部位和量缺乏相互关系。
图1CAA组织学染色。高倍镜下典型的嗜刚果红染色的血管壁，呈现“双环”状标本中可见不同程度受累的血管。由皮层向皮层下过度的区域中受累血管的分布情况：由低倍到高倍示Aβ的脑血管，集中分布在皮层及皮层下区域。
图2血管壁的淀粉样物质沉积。A：CAA大体标本，B：淀粉样物质在血管壁沉积（HE×）；C：在激发光下血管壁的淀粉沉积物质为苹果绿色（刚果红×）。
图37T-MRI和组织病理学检查的CAA微出血特征。A：一位84岁女性CAA患者死后通过7T-MRI检查发现三个皮质微出血病灶。B：HE染色检测出的相应匹配的病变。C：在血管壁和血管周围Aβ沉积。D：铁染色阳性，对应于微出血1的嗜铁细胞沉积。E:微出血2对应于含有完整红细胞的圆形区域。F：微出血3相当于一个嗜铁细胞的聚集。(Heterogeneoushistopathologyofcorticalmicrobleedsincerebralamyloidangiopathy)
CAA病变部位主要在大脑半球和枕叶、颞叶皮层和软脑膜的中小动脉和毛细血管壁上，多数呈局限性、小片状和对称分布，少数可遍及整个大脑皮层，顶叶和额叶也可轻度受损，个别以额叶病变最明显。大脑白质、基底节、小脑、脑干和脑静脉很少受累。
本文来自于《脑小血管病》(科学出版社年3月出版）
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