蛛网膜下腔出血（SAH）指颅内血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，分为外伤性和自发性两种情况，是一种非常严重的常见疾病。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
01病因
颅内动脉瘤，占50-85%；脑血管畸形；其他：脑底异常血管网病（moyamoya病），颅内肿瘤、垂体卒中、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等，此外，约10%出血原因不明。
02临床表现
1、一般症状。
?头痛：动脉瘤性SAH典型表现为突然发生的剧烈头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，多伴意识障碍、恶心、呕吐。
?脑膜刺激征：颈强直（最常见），Kernig征、Brudzinski征可见，常发病后数小时出现。
?眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体片状出血，视乳头水肿。
?精神症状：约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。
2、常见并发症。
?再出血：是SAH的急性严重并发症，病情稳定后再次出血20%动脉瘤破裂患者病后10~14天可发生再出血。死亡率增加一倍。
?脑血管痉挛：30~70%患者会从出现脑血管痉挛，是死亡和致残的重要原因。可引起迟发性脑缺血，继发脑梗死。
?脑积水：约15-20%SAH患者会发生急性梗阻性脑积水。轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。
?其他：5%~10%患者可发生癫痫发作，不少患者发生低钠血症。
03影像学检查
?头颅CT：是诊断SAH的首选方法；脑血管造影（DSA）是诊断有无颅内动脉瘤的金标准。
04治疗
1、一般处理。
?保持生命体征平稳，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。
?降低高颅内压：使用脱水剂如甘露醇、呋塞米、甘油果糖、甘油氯化钠等也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿（大于50ml）时和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术。
?避免用力及情绪波动，保持大便通畅，进行镇静、镇痛、止咳等对症处理。
2、预防再出血。
?绝对卧床4-6周。
?控制血压：防治血压过高导致再出血，同时注意维持脑灌注压。一般应将收缩压控制在mmHg以下，可选药物尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔，若患者出现急性神经系统症状，最好不要选用硝普钠（硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间使用可能引起中毒。）
3、应用抗纤维蛋白溶解药物：以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲环酸（有心梗、肺栓塞病史、凝血功能障碍者禁用，建议适时停药。）。
4、动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出血的最有效的治疗方法。
5、脑血管痉挛防治。多项研究证实尼莫地平能降低神经功能障碍，应用遵循早期、全程、足量、安全原则，临床实验证实静脉应用尼莫地平与口服效果无差异。
6、脑积水处理。SAH急性期合并症状性脑积水瑛进行脑脊液分流术治疗。
7、癫痫防治。可预防性使用抗惊厥药，但不推荐长期使用，对于伴有明显痫性发作的患者给予抗癫痫药物治疗。
05预防
控制危险因素：包括高血压、吸烟、酗酒、吸毒等。
参考文献
1、国家卫生计生委脑卒中防治工程编写委员.中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范[J].中国脑血管病杂志,,13(7):-.
2、神经病学第七版.
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修改：马楚雄
编辑：黄伟斌
初审：江广武
终审：许韩波
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