单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒引起中枢神经系统感染性疾病，又被称为坏死性脑炎。它有发病急、病情重、并发症多、死亡率高等特点，常遗留神经系统后遗症，虽然目前诊断技术及治疗水平明显提高，其死亡率仍高达15%~20%。
我院于年成功救治一例单纯疱疹病毒性脑炎合并脑出血及MODS的患者，现报道如下：
患者，女，15岁，因“无明显诱因出现咳嗽、咽痛伴恶心呕吐”于年3月23日入住神经内科。
当时查头颅CT未发现明显异常。入住后第4天，患者病情加重，出现发热、休克及昏迷症状。因诊断不明、病情重，遂于4月8日转到我院神经内科。
入院时查体：体温(T)38.3℃，心率(P)次/min，呼吸(R)16次/min，血压(BP)/64mmHg。发育正常，查体不合作。全身皮肤无黄染，无出血点，未见疱疹，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，咽部稍充血，扁桃体无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，双肺叩诊无异常，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心浊音界大小正常，P次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹肌无紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统：GCS评分4分。中昏迷，疼痛刺痛有反应，双侧瞳孔2.5mm，光反射存在，颈稍强，克氏征(-)，四肢肌张力正常，病理反射未引出。
入院实验室检查：血常规示白细胞(WBC)14.9g/L、中性粒细胞91.5%，血小板及红细胞计数正常；电解质Cl-.2mmol/L、钙(Ca2+)1.94mmol/L、镁(Mg2+)0.77mmol/L；肝功能示谷丙转氨酶(ALT)U/L、谷草转氨酶(AST)U/L；心肌肌酶(CK)U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)U/L，凝血功能示凝血酶原时间(PT)31.1s、活动度28%、国际标准化比值(INR)2.63、活化部分凝血活酶时间(APTT)正常；血沉11mm/h。
复查头颅CT示(年4月8日)：多发点状脑出血(图1、图2、图3)。头颅低场强磁共振脑静脉窦血管成像(MRV)未发现异常。
脑脊液检查常规及生化正常，涂片未发现病原菌，脑脊液单纯疱疹病毒抗体(+)。
入院诊断：(1)单纯疱疹病毒性脑炎；(2)继发性脑出血；(3)多器官功能障碍综合征(MODS)。
入院后给予给予抗病毒(更昔洛韦)，激素及丙种球蛋白10g/d冲击治疗3d，病情有所减轻；同时给予预防感染、营养心肌、护肝、护胃、中药治疗(血必净)、催醒及支持对症治疗，患者于年4月15日凌晨意识转为清楚，继续治疗至4月25日，身体功能完全恢复正常。
复查头颅CT(年4月15日)示血肿完全吸收(图4、图5)，肝功能及心肌酶恢复正常，治愈出院。
图1：右侧额叶可见点状出血灶；
图2：左侧额叶可见点状出血灶；
图3：右侧颞叶可见点状出血灶；
图4：血肿吸收，遗留软化灶；
图5：血肿吸收，遗留软化灶
单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)感染引起。HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为HSV-1和HSV-2两个亚型。虽然两亚型核酸同源性高达50%，但感染方式、部位及临床表现差异较大。
HSV-1型多经呼吸道及唾液传染，主要引起口唇及颜面部感染，少数可直接引起单疱性脑炎，大多数潜伏于三叉神经节和颈上神经节，待条件具备时，如各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，沿三叉神经节轴突进入脑内，引起颅内感染。HSV-2型绝大多数由原发感染引起，先出现生殖器疱疹，新生儿通过产道时被病毒感染，大多数直接出现颅内感染。
值得注意的是，两者可出现叠加感染，多数为感染1型的基础上感染2型，反之则少见。
该病的前驱症状表现为头痛、头晕、咽痛等上呼吸道感染症状，后出现发热(多为高热)、昏睡、谵妄和精神错乱，严重时出现昏迷。精神症状常见，表现为反应迟钝或呆滞、定向障碍、错觉、幻觉等，主要与颞叶病变有关，神经系统损害症状突出，可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲同，常有癫痫发作，严重者出现脑疝，病程长短不一，多为数日至1~2个月，死亡率高，可遗留后遗症。
该病引起脑出血少见，国外报道HSE合并颅内血肿仅9例，合并MODS更是少见，国内鲜有报道，而同时合并颅内血肿及MODS实属罕见。
单纯疱疹病毒性脑炎引起出血性脑卒中的机制目前尚无定论，可能原因有三：
(1)脑出血与HSE为各自独立疾病，患者本身就有高血压、糖尿病、脑动脉硬化、脑动脉瘤、动静脉畸形等危险因素，脑炎仅仅是一个诱发因素。
(2)与HSE直接有关，病毒感染直接破坏脑组织中的血管，引起脑实质出血，一般为多发点状出血，如本例患者为双侧额叶及颞叶多发点状出血；吕磊等报道累及大血管时，表现为团块状出血，呈葡萄串样，要与恶性胶质瘤引起的出血鉴别；李文兵等报道严重时可引起蛛网膜下腔出血，但较罕见，国内文献报道仅有四例。
(3)免疫介导的炎症反应破坏血管引起出血。该患者的脑出血原因考虑为第二种。
MODS是指机体遭受严重创伤、休克或感染后，由于失控的全身炎症反应使机体在短时间内同时或序贯出现两个或两个以上的系统器官功能障碍或衰竭，以致机体内环境的稳定必须依靠临床干预才能维持的综合征。
目前MODS发病机制尚不清楚。MODS是由多种病因引起的，由多种细胞因素、炎性介质参与导致全身炎性反应失控、组织氧代谢障碍、能量营养物质代谢紊乱等三个基本发病环节的临床综合征。这三个基本发病环节相互交织在一起共同作用、影响，损害多个实质性脏器的功能，最终导致MODS的发生。
关于MODS累及的器官，王超等提出的MODS诊断标准中，包括脑、肺、心、肝、肾、凝血及胃肠等7个脏器系统，比SOFA评分、Marshall评分增加了胃肠功能障碍评估，并通过例患者分析证明了其优越性。
至于治疗，主要为综合治疗，包括病因治疗、抗休克、抗感染、防止DIC、血液净化、维护各个器官功能等。张绍权认为中药治疗如血必净能对抗细菌毒、调节免疫及炎性介质、改善微循环及保护内皮细胞的作用；其他药物如乌司他丁对多种蛋白酶及糖、脂水解酶有抑制作用，可稳定溶酶体膜，均可有效降低MODS患者死亡率。
本例患者根据病史、临床表现，结合实验室检查可确诊为HSE。世界各国对MODS的病死率报道相差较大，目前国内较一致的观点：MODS平均病死率可高达50%~70%以上，四个以上器官受损死亡率几乎达到%。
苏强等运用MODS诊断标准(草案)对例MODS患者进行评分，分为四个档次：0~5分、6~10分、11~15分、16~28分，大致分别对应1~4个及以上器官损害，16~28分档的评分患者死亡率为%，其中第一档次的死亡率亦达46.1%，更证实了并发MODS患者的死亡率之高。
本患者同时伴有心肌、肝脏及凝血功能损害，再加上大脑，总共有四个器官损害，从理论上分析死亡率达%，但因为及时给予抗病毒、激素及丙种球蛋白冲击等综合治疗，患者病情逐渐好转，最后痊愈，与我科及时诊断及准确用药有关，医院来说应属奇迹。
综上所述，对于HSE，早期诊断，及时治疗，甚至在还未明确诊断时(主要是血清学结果出来之前)，提前运用抗病毒治疗，也是控制病情、提高疗效、降压死亡率的一种有效方法，医院借鉴。
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