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神内二科脑出血之蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。

常见的病因有：

1、颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；

2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；

3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；

4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。

5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。

蛛网膜下腔出血的病因有多种，以脑动脉瘤最常见。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要高危因素包括：

既往有动脉瘤破裂史者

动脉瘤体积较大

嗜烟者

高血压

饮酒

女性

后循环动脉瘤

多发性动脉瘤

服用可卡因和安非他明

蛛网膜下腔出血典型的症状主要为头痛（约90%）：

（1）经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；

（2）爆炸样头痛：一生中最剧烈的头痛；

（3）脑膜刺激征（颈部僵硬感，活动困难或引起头痛加重），严重的话突然出现意识丧失甚至死亡；

（4）有部分患者表现为眼睑下垂、眼底可见玻璃体下片状出血，头晕、呕吐、癫痫发作起病，老年患者头痛不明显，主要表现为昏迷。

蛛网膜下腔出血需要进行哪些检查？：

（1）CT检查：蛛网膜下腔出血首选头颅CT检查，可以看到脑沟或脑池内白色高密度影即为出血的血液，头颅CT在急性期1周内阳性率比较高，随着时间的迁移，颅内血液逐渐吸收，头颅CT阳性率下降；

（2）腰椎穿刺检查：若头颅CT阴性，但临床上高度怀疑蛛网膜下腔出血可行腰椎穿刺检查可见脑脊液成均匀血性；

（3）头颅MRI（磁共振）：对后期蛛网膜下腔出血亦有间接提示。

（4）数字减影血管造影（DSA）：明确SAH诊断后需行全脑血管造影，因20%的患者为多发性动脉瘤，动静脉畸形常由多支血管供血。DSA可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等，发现烟雾病、血管性肿瘤等病因，为SAH病因诊断提供可靠证据，是制定合理外科治疗方案的先决条件；

如果出血是由脑动脉瘤引起的，医生可能会采用手术方法来治疗：

开颅颅内动脉瘤夹闭术

介入栓塞术

有时候需要再次进行开颅血肿清除手术。

如果蛛网膜下腔出血引起了昏迷，需要呼吸辅助以维持生命，还需要在大脑中放置引流管以缓解脑内压力，同时可以将部分出血引流出来。

医生可能还会给予一些药物治疗：

使用降压药物、补液或升压药，以调节血压。

使用尼莫地平以预防脑血管痉挛。

使用止痛药和抗焦虑药来缓解严重头痛。

护理要点及措施：

1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。

2）颅内压增高患者，抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，保持病室安静，遵医嘱给予降颅内压。

3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。

4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡，对昏迷期病人加用床栏，以防坠床，对躁动不安者，可用镇静药，以免病情加重。

5）心理护理:了解患者的心理活动，做好病人的思想工作，解除心理障碍，满足病人的各种生活需求。

防止一切使颅内压增高的因素：

1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。

2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。

3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。

4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。

满足病人需要，提供舒适的护理：

1）室内光线柔和，控制噪音强度在35-45分贝，温度：18-22℃，湿度：50%-60%。

2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。

3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视对患者病情观察。

严密观察病情：密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变。

4）并发症的预防:保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物，扣背，咳痰，自上而下，由内向外。对昏迷病人及时吸痰及氧气吸入，不仅能预防肺部感染，还可改善或纠正脑缺氧，减轻脑水肿。

出院指导：

（1）卧床休息必须坚持1个月，适当活动，遵医嘱服药，定期门诊复查，避免再出血诱因。

（2）饮食：加强营养，改变不合理饮食习惯，饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，如谷类、鱼类、新鲜的蔬菜水果、豆类，少时糖类、限制钠盐（＜6g/天）和动物油的摄入，忌辛辣食物和暴饮暴食，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。

（3）保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

（4）保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。

（5）保持良好心态，避免情绪激动。

（6）适当活动，增强体质，预防感冒，避免剧烈运动及重体力劳动。

（7）定期监测血压，定时复查，不适随诊。

（8）女病人患病后1---2年内避免妊娠及分娩。有条件者尽早手术。

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内容来源：神内二科杨倩