导语：蛛网膜下腔出血（SAH）分为原发性和继发性（自发性）。原发性（自发性）蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面血管破裂后大量血液流入蛛网膜下腔。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂流入蛛网膜下腔。
病因
1.最常见原因
为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的70%。
2.其他原因
有高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中和混合性原因。
3.罕见病因
包括钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、Ehlers-Danlos综合征、主动脉弓狭窄、多囊肾和Amphtamine动脉炎等，口服避孕药和滥用药物也可引起。
临床表现
1.出血的三联征
头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液。
2.出血前（特别是动脉瘤破裂前）的先兆症状
可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍（动眼神经麻痹）、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛。
3.出血的典型表现
突发的性质不确定的剧烈头痛（有生以来最严重的头痛），可伴有或不伴有短暂的意识丧失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍（包括脑神经麻痹）和颈项强直。
4.出血当时的症状
可有剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，可有眩晕、项背痛或下肢疼痛，半数有烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状，以一过性意识障碍为多见，20%～30%合并脑积水，出血后1～2天可出现脑膜刺激征。
5.神经功能损害
以一侧动眼神经麻痹常见，多提示同侧颈内-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤；20%可有偏瘫。
6.癫痫
以大脑中动脉（MCA）瘤术后常见。
7.脑血管痉挛征象
以起病后第1周多见，可有短暂性局限性定位体征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细。
8.心律失常
约半数蛛网膜下腔出血患者有心电图改变。
9.其他
1%可出现颅内杂音；部分患者可有数日内低热。
检查
对有上述临床表现，疑似为蛛网膜下腔出血的患者首选头CT检查。
1.CT
显示脑沟和脑池内密度增高，脑（室）内血肿、脑积水、脑梗死和水肿，增强CT可显示动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤和脑肿瘤。
2.MRI（磁共振成像）
起病24～48小时内难以发现蛛网膜下腔出血，但有助于除外AVM、海绵状血管瘤和脑肿瘤。
3.MRA（磁共振血管造影）
可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤。
4.脑血管造影
是诊断脑动脉瘤的金标准，有助于明确蛛网膜下腔出血的病因，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉，必要时行脊髓动脉造影。
5.腰椎穿刺
适用于CT阴性、临床表现典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿，可见均匀的淡血性脑脊液。
6.TCD（经颅多普勒）
并发症
（1）再出血：是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最大，再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过mmHg的患者再出血的风险较大。（2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。大约20-30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。（3）脑积水：约15-20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水。急性脑积水于发病后1周内发生，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，属畸形阻塞性脑积水。迟发性脑积水发生于SAH后2~3周，为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。脑脊液压力正常，故也称正常颅压脑积水，头CT或MRI显示脑室扩大。（4）其他：5%~10%患者可发生抽搐，其中2/3发生于1个月内，其余发生于1年内。5%~30%患者可发生低钠血症和血容量减少的脑耗盐综合征，或者发生抗利尿激素分泌增多所致的稀释性低钠血症和水潴留，上述两种低钠血症需要在临床上进行鉴别；还可出现脑心综合征和急性肺功能障碍。
治疗
内科对症治疗：
1.绝对卧床4-6周，避免用力和情绪激动，避免任何引起颅压和血压增高等因素。
2.有脑水肿、颅压高应予以脱水降颅压。
3.止痛、镇静等对症治疗。
针对性治疗：
1.防治再出血：抗纤溶药物（6-氨基己酸，氨甲苯酸）。
2.防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂（尼莫地平注射液）。
3.防治脑积水：脱水降颅压，手术。
外科手术或介入治疗-根除病因，防止复发。
预后
预后差。约10%患者在接受治疗前死亡，30天内病死率25%或更高，再出血的病死率50%，2周内再出血率为20%-25%，6个月后的年复发率为2%-4%。
医院内一科全体医务人员，提醒您头痛不要轻视，及时就诊是关键。
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