诊断要点
·头痛
·恶心呕吐
·畏光
·颈项强直
·意识障碍
·颅神经麻痹、运动异常
颅内动脉瘤破裂后果非常严重，死亡率高达50%。即使患者侥幸存活，也有50%因原发出血或迟发性并发症如再出血、血管痉挛或脑水肿等而遗留明显的神经系统功能障碍。蛛网膜下腔出血后，成功的外料手术或放射介入治疗以及精细的ICU监护及治疗，是获得最佳疗效的关键。
典型的动脉瘤多位于颅底主要动脉分叉处，目前认为血管中膜平滑肌组织弹力层缺陷是动脉瘤形成的易患因素。动脉瘤与高血压、多囊肾、主动脉缩窄、Ehlers-Danlos综合征、弹性假黄色瘤以及脑动静脉畸形等因素有关。约85%的动脉瘤位于前循环，最常见的发病部位是大脑前动脉与前交通动脉的接合处、颈内动脉与后交通动脉接合处、大脑中动脉的两叉或三叉分支处，以及颈内动脉分叉处；仅15%的脑动脉瘤发生在后循环，基底动脉顶点是最常见的发病部位。15%-20%的患者为多发性动脉瘤。由于脑动脉走形于蛛网膜下腔，所以动脉瘤破裂就会产生典型的蛛网膜下腔出血。但脑实质内出血和脑室内出血也可发生，这取决于动脉瘤的部位和出血的范围。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的三个主要并发症是：再出血、血管痉挛以及脑积水。在发生动脉瘤破裂而未经治疗的患者中，20%于2周内发生再出血，第一个24小时内出血风险最大，神经外科重症疾病的监护治疗需要行手术阻闭或介入栓塞治疗。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血常见的迟发性并发症，与蛛
网膜下腔内的出血量有关。通常发生在出血后3~14天。动脉缩窄可能是由于蛛网膜下腔出血的降解产物引发平滑肌收缩所致。如果平滑肌收缩时间延长，动脉壁可能会出现纤维化等形态学改变，进一步加重血管狭窄。交通性脑积水是蛛网膜下腔出血后可能出现的另一种并发症，它继发于血小板、红细胞和它们的降解产物阻止了脑脊液的重吸收。脑积水可以是急性、亚急性或迟发性的。
除上述的神经系统并发症以外，蛛网膜下腔出血还可能并发一些全身多脏器功能紊乱，如心律不齐、心肌缺血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺炎等呼吸系统并发症，以及贫血、消化道出血、深静脉血栓以及低钠血症等。
临床特征
A．症状与体征
蛛网膜下腔出血最常见的主诉是突然出现的从未有过的剧烈头痛。其他症状包括恶心、呕吐、畏光、颈项强直、意识障碍（嗜睡、昏睡或昏迷），并可能出现颅神经麻痹或运动功能异常。病情严重程度与出血的位置和出血量有关。在发生蛛网膜下腔出血后，用Hunt和Hess评估系统对患者进行分类评级（表-1），相当于创伤患者的格拉斯哥昏述评分(ClassgowComaScore）已被广泛接受。
表-1蛛网膜下腔出血患者的Hunt和Hess分级
B影像学检查
1、CT扫描
蛛网膜下腔出血患者在动脉瘤破裂后48小时之内CT扫描阳性率为90%。还可以发现脑实质和脑室内出血。通过蛛网膜下腔出血的位置和程度可以辅助判断动脉瘤的位置，鉴别是否易发生动脉痉挛以及确定再出血、脑积水以及脑梗死的发生率。
2．血管造影当明确诊断蛛网膜下腔出血时，除了必须手术的情况，如有明显的脑实质内血肿而需要急诊清除抢救生命以外，均应进行脑血管造影。动脉瘤手术前也需要进行血管造影，来确定动脉瘤的位置，搞清其解剖结构并确定有无脑血管痉挛区，如有脑血管痉挛，可能要推迟手术。15%-20%的患者患有多发性动脉瘤，因此应行全脑血管造影。
3．经颅多普勒超声经颅多普勒超声已成为监测动脉痉挛非常有用的技术。随着进行性的动脉缩窄，多普勒超声可探测出狭窄段血管增加的血流速度。该技术具有无创性与便携性的特点，可在ICU床旁进行监测。在发生缺血症状之前探测到动脉狭窄，可以制定以改善脑血流为目的的治疗策略。
C．腰椎穿刺
若患者CT检查未显示蛛网膜下腔出血，但病史提示有颅内动脉瘤，应进行腰椎穿刺。血性或黄色液体是蛛网膜下腔出血最敏感的指标。抽出的脑脊液必须进行培养以排除脑膜炎。若患者有颅内压升高情况，脊髓蛛网膜下腔穿刺放液有可能导致脑疝，因此在CT扫描以前不能进行腰椎穿刺。
D．实验室检查
应检查各项凝血功能指标，包括血小板计数、出血时间、促凝血因子以及部分凝血酶原时间。如果凝血参数出现异常，会增加再出血的风险，应迅速予以纠正。
E．心电图
多数蛛网膜下腔出血的患者都存在心电图异常，心电图检查可以发现需治
疗的心律失常或心肌缺血。
治疗
A．外科手术或介入栓塞
大部分医学中心赞同采用手术或者栓塞治疗进行早期处理（动脉瘤破裂出血24小时内）。早期治疗动脉瘤动脉具有预防再出血的优点，并且一旦出现血管痉挛可进行积极处理。但对于全身状况不稳定或有严重血管痉挛的患者，由于牵拉脑组织可能会加重缺血而应推迟手术。
B．围术期ICU治疗
在手术前，治疗目标是降低再出血风险以及预防血管痉挛导致的缺血性并发症。患者应在安静的环境中卧床休息。若剧烈头痛或颈痛，可给予作用较温和的镇痛药（阿司匹林除外，因其有抗血小板聚集功能）。并应用软便剂防止因排便过度用力，导致颅内压增高引起动脉瘤再破裂。
C．血压控制
收缩压应控制在mmHg以下；但同时也应避免低血压，防止脑血流降低引起的脑缺血。由于降压作用可被迅速逆转，可选用静脉给予硝普钠降压。静脉输注胶体液(5%白蛋白，ml/6-8h)进行轻度扩容，能够辅助维持足够的脑灌注。
D．减轻血管痉挛
所致的缺血损伤血管痉挛是因蛛网膜下腔出血住院患者最常见的致残和致死的原因，发生率为22%-44%。动脉狭窄会导致脑灌注降低并引起脑梗死。血管痉挛是由红细胞降解产物所致，其发生率与蛛网膜下腔出血量有关，高峰期多在蛛网膜下腔出血后4~12天，此后血管痉挛逐渐缓解。
应用钙通道阻滞剂或轻度扩容进行预防性治疗仅部分有效。一旦经颅多普勒超声或血管造影诊断确定为血管痉挛，兢需要进一步治疗。若出现明显的缺血性神经体征，须立即进行积极治疗。
高血容量、高稀释以及高血压(hypervolemia，hemodilutionandhypertension)（三“H”疗法）可以增加脑血流量，防止缺血性细胞损伤。蛛网膜下腔出血后，脑的自主调节功能可能受损，故高血压与高血容量可直接增加脑血流量，人工稀释血液降低血黏度，可改善低灌注区域的脑血流。最佳的血细胞比容应控制在31%-33%．在这一范围内携氧功能不会明最降低。由于经常需要进行积极治疗，应留置肺动脉导管以监测血流动力学变化，并给予药物治疗减轻缺血症状。此外，脑血流监测有助于判断治疗后是否获得充足的灌注。但对于大
多数格拉斯哥昏迷评分较低或在血管痉挛初期就出现脑积水的患者，即使进行三“H”疗法，也可能预后不佳。
有报道显示，口服钙离子通道拮抗剂尼莫地平(60mg/4h，连服21天)，可减轻动脉瘤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛导致的缺血性神经功能缺失。
E．预防癫痫
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者有可能发生癫痫，应给予抗惊厥药物治疗(如苯妥英，首剂18mg/kg，维持量-mg/d)，以避免癫痫诱发动脉性高血压、颅内压改变似及局部脑血流量增加。
F．呼吸管理
昏迷以及呼吸功能受累的患者需要进行气管插管有创机械通气。轻微的
过度通气可有效地控制颅高压。
G．纠正电解质紊乱
蛛网膜下腔出血的患者常发生低钠血症，并对中枢神经系统产生不利影响。应缓慢纠正低钠血症，防止钠离子浓度短期内突然改变。通常选用高张生理盐水
(3%)提高钠离子水平和补充血容最。
H．颅内压监测
监测昏迷患者颅内压或治疗脑积水，需要放置脑室内导管，同时也有助于清除可导致脑积水的红细胞降解产物。颅内压迅速降低可能引起动脉瘤再出血，因此必须仔细监测，避免脑脊液流出速度过快。许多患者最终需要行永久性的脑室-腹膜分流术。
I．抗纤溶治疗
氨基己酸等抑制纤维蛋白凝块溶解的药物具有降低再出血的作用，但这种益处被永久性缺血后遗症和系统性静脉栓塞的风险所抵消。抗纤溶药物治疗并不能改善动脉瘤出血的临床预后，故不应使用。
J．血管成形术
尽管高容量、血液稀释以及增加动脉压可改善脑血流，但仍有许多患者对这些疗法没有反应。球囊扩张血管成形术可以机械地增加血管内径，改善脑血流并明显减轻症状。脑血管成形术是一种新技术，在有条件的情况下可用下对药物治疗反应不佳的患者。术中可给予扩血管药物如罂粟破，罂粟碱也可用于血管造影时。
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