患者郑某主因突发头晕、头痛伴恶心、呕吐3小时余于年10月27医院，辅助检查颅脑CT示左侧丘脑区出血破入脑室系统及蛛网膜下腔，经给予保守治疗后于年10月29医院，经行脑血管造影术后，诊断为左颞枕动静脉畸形、脑出血破入脑室，并给予保守治疗。出院复查颅脑CT见出血疾病吸收。年11月26日患者主因脑出血一医院（以下或称被告），经完善相关检查于年12月4日行脑动静脉畸形栓塞术，栓塞过程中见造影剂外渗，术后复查颅脑CT示左侧丘脑少量出血，破入脑室。于年12月7日经抢救无效死亡。患者家属认为，被告在患者畸形血管深部接近脑干部位手术风险极大的情况下，未对手术风险进行充分的评估论证，就轻率对患者进行了脑动静脉畸形栓塞术，并且术前也未向患者及其家属充分提示手术风险，反而极力促使患者接受手术治疗，从而造成患者死亡的严重后果，故将被告诉至法院。
诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：
一、本案因未行尸体解剖，不能在法医病理学角度明确患者死亡原因，对明确患者手术操作、脑动静脉畸形情况、术后脑水肿原因等具有不利影响，医院诊疗行为具有较大不利影响、结合送检病历材料及复阅送检影像学片，本次鉴定认为，患者符合脑动静脉畸形术后出血继发大面积脑水肿致颅内压增高形成脑疝后死亡。
二、审查送检病历资料，年11月26日患者主因脑出血一个月入院，医院根据患者病史、症状、体征以及辅助检查结果初步诊断为脑血管畸形（左颞枕部）具有依据，制定相关诊疗计划符合医学规范。根据《临床诊疗指南神经外科学分册》，脑动静脉畸形是脑血管畸形中的主要类型，可引起脑血流动力学变化。临床表现主要为头痛、癫痫、出血、局限性神经功能障碍及智力减退、颅内杂音、占位等。术中出血多数病人可出现，常因体力活动、情绪激动等因素诱发，死亡率及致残率极高。治疗方面主要有手术切除、血管内治疗（栓塞术）、立体定向放射治疗以及联合治疗。依据送检病历材料，医院根据病史及DSA检查结果考虑患者脑动脉畸形团较大，位置深在，手术切除困难，单纯的立体定向放射治疗效果不佳，考虑给予栓塞后行伽马刀治疗符合临床诊疗规范。年12月4日给患者行脑动静脉畸形栓塞术。经复阅送检造影及手术光盘见栓塞过程中出现造影剂外渗，提示术中出现血管破裂出血，加之复阅术后送检影像学片亦证实术中出现出血。栓塞术中畸形血管破裂出血是脑动静脉畸形血管内治疗的重要并发症，其形成原因即具有血管病变因素，也具有手术操作因素，其中也存在手术操作中未能尽到谨慎操作注意义务的情形。送检病历材料反映，患者术后处于麻醉未醒状态，查体双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，医院给予对症治疗，并监控患者血压。年12月5日13时24分患者持续镇静状态，查体双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射灵敏，给予复查颅脑CT并监控患者血压。当晚20时50分患者为昏迷状态，查体，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，光反应无，血压/88mmHg,心率89次/分，刺疼右侧肢体无反应，左侧差，此时患者已出现神经系统症状。21时20分查体左瞳：右瞳=4mm：1.5mm,光反应无，提示患者已出现脑水肿且以左侧明显，医院给予甘露醇快速静滴，随后患者瞳孔逐渐散大，再次给予甘露醇效果不佳。22时20分瞳孔直径7mm，血压下降55/29mmHg,给予多巴胺静推等。医院考虑脑肿胀并于23时25分行脑室穿刺引流术，进针后见脑脊液涌出，提示患者颅内压增高，脑肿胀明显。根据临床诊疗规范，脑动静脉畸形栓塞术术后应给予患者脱水剂以防治术后脑水肿。复阅送检病历材料医嘱单，未见术后给予相应脱水剂应用，医院在术后防治脑水肿方面存在缺陷。
综上所述，被告在手术操作过程及术后防治脑水肿方面存在不足，医院存在过错，与患者死亡之间具有一定因果关系，医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微-次要因果关系程度之间范围。
法院认为，医务人员在诊疗活动中未充分尽到告知以及注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中经法院委托进行医疗损害责任鉴定，鉴定人出具了鉴定意见并出庭作证。根据鉴定报告可以确认，患者罹患脑动静脉畸形，既往已出现过丘脑出血，经保守治疗后病情稳定，具有尽早治疗的必要性。本案患者脑动静脉畸形位置深在，治疗难度大，既往已出现破裂出血，手术风险极高，预后较差。被告在手术操作过程及术后防治脑水肿方面存在过错，与患者死亡之间具有一定因果关系。另外，法院查明的事实中可以确认被告还存在以下过错：手术知情同意书告知事项仅为格式性条款，针对个体差异未行具体告知；进行手术操作的医生与术前告知不同，一定程度上影响了患方对手术的选择。根据以上分析，考虑栓塞术中畸形血管破裂出血是严重影响患者预后的因素，而该因素系包括手术操作、自身病变等多因素造成，且患者的畸形血管的性质、位置特殊，增加了手术难度，法院在参考鉴定意见的基础上，综合认定被告对患者死亡承担30%的赔偿责任，赔偿原告各项损失共计.2元。
赞赏