颈椎病
颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动，髓核突出或脱出，骨刺形成，韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。颈椎病临床分型如下：
图5-1-1 颈椎后侧观
1.颈型 主诉头颈肩疼痛等异常感觉并伴有相应的压痛点，X线片上颈椎(图5-1-1)有曲度改变或椎间关节不稳等表现，应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。2.神经根型 具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致，压头试验或臂丛牵拉试验阳性，影像学所见与临床表现相符合，痛点封闭无显效(诊断明确者可不做此试验)，除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。
图5-1-2 颈部血管走行
3.脊髓型 临床上出现颈脊强损害的表现，X线片上显示椎体后缘骨质增生，造成椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫，除外肌萎缩性脊旁侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4.椎动脉型 关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的，曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕，旋颈试验阳性，X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生，多伴有交感症状。除外眼源性耳源性眩晕，除外椎动脉I段(进入C6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉Ⅲ段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全，手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)了解颈部血管走行(图5-1-2)。5.交感神经型 临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。
图5-1-3 寰枢椎关节三维成像
一、脊髓型颈椎病脊髓型的发病率较低，居于其他各型颈椎病之后。此型颈椎病是由于颈椎管狭窄，使颈髓受到压迫或损伤而引起的一系列症状。颈椎椎管为颈椎各椎孔相连所构成的管状孔道，而脊髓则位于其中。椎管可由于本身发育不良而造成椎管狭窄，也可由于椎间盘的退行性变继发颈椎骨质增生。萎缩的椎间盘向椎管膨出部分与椎体后缘的骨刺从椎管的前方压迫脊髓，又由于颈椎退变后不稳定，黄韧带代偿性增生肥厚，可经椎管后方压迫脊髓。颈髓居于椎管孔道中而受到椎体的影响，处于“身不由己”状态。颈椎做屈伸活动时，颈椎也随之上下移动;颈椎前屈时，脊髓即受到牵拉应力而变细前移;颈椎后伸时，脊髓随之变粗，变短，贴向椎管后方。由于动荡不定，受到不同程度的摩擦损伤从而引起颈椎病(图5-1-3、图5-1-4)。
图5-1-4 颈椎间盘突出MRI
根据颈髓受损的部位、程度及临床表现可将脊髓型颈椎病分为中央型、椎体束型、横贯型三种类型。(1)中央型：又称“上肢型”，为脊髓的前角和后角细胞受损而引起的一系列症状，以前角运动细胞受损者多见。也由于动脉受压或遭受刺激所致，一侧受压表现为一侧症状，双侧受压表现为双侧症状，患者感觉上肢麻木、乏力、手指伸屈活动不能自如。有的患者手部骨间肌及鱼际肌萎缩，受累肌肉的肌张力及腱反射可减弱或消失。(2)椎体束型：由于中央型颈椎病病变加重，使脊髓的椎体束受到压迫和损伤。其主要症状为缓慢的进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛和乏力，走路飘飘然，像踩在棉花上，步态不稳，易跌跤。发病初期，常呈间歇性症状，每天走路过多或劳累后出现。随着病程的发展，病症可逐渐加重并转为持续性。上述病状多发生在双侧下肢，单侧较少见(图5-1-5)。
图5-1-5 臂丛检查
(3)横贯型：椎体束病变继续向周围扩展，位于颈椎前侧部的脊髓丘脑束受损。患者表现为胸部以下感觉麻木，严重者可出现大小便功能障碍。二、混合型颈椎病上面谈到的各型颈椎病是在颈椎退变后，间盘突出、骨赘形成等对神经根、脊髓、交感神经或椎动脉等组织中的某一组织刺激或压迫，而出现该组织功能受损的相应的临床表现。但实际上，颈椎退变后，在多数情况下神经根、脊髓、交感神经或椎动脉可以有几个组织同时受到刺激或压迫，因此，临床上可同时出现这几个组织功能障碍的临床表现。也就是说，患者往往同时具有两种以上类型颈椎病的临床表现，一般来说，混合型颈椎病比单纯的某型颈椎病更为常见。如脊髓型和神经根型两者同时存在，神经根型和椎动脉型混合存在，或神经根型、脊髓型和椎动脉型同时存在。这种颈椎病的症状体征极为复杂，说明病变严重而且同时累及了神经根、脊髓、椎动脉或交感神经。由于混合型颈椎病各组织受到损害的程度不同，功能障碍程度也不相同。可以一种组织受损害更重一些，功能障碍也更重一些，而其他的组织可能受到的损害稍轻一些，功能障碍也稍轻一些。因此，临床上可以以一种类型的颈椎病表现为主，以其他类型的颈椎病表现为辅。混合型颈椎病的诊断仍然主要根据症状、体征、X线片及MRI或CT检查，治疗方法根据病情选择，基本上与其他类型的颈椎病治疗相同。如果包含有脊髓型颈椎病，则应当采取手术治疗，如不含有脊髓型颈椎病，则绝大部分保守治疗可以有较好的效果。三、颈椎间盘突出症的诊断及治疗(1)X线检查正位片可显示颈椎侧弯畸形;侧位平片可显示颈椎生理前凸减少或消失。个别患者可见椎间隙变窄，椎体边缘有骨质增生，在轻病例或急性外伤突出者，其椎间隙可无异常改变，颈椎动力位片可见受累节段不稳。(2)CT扫描对本病的诊断有一定帮助。但在常规CT扫描片上，往往不能确定诊断。近年来，不少学者主张脊髓造影加CT(CTM)诊断颈椎间盘突出症，认为CTM对诊断侧方型突出的价值明显大于MRI。(3)磁共振成像(MagneticResonanceImaging，MRI)技术是近十余年来发展起来的一种新的影像学检查手段。自应用于临床后，在颈椎外科伤病的诊断方面日益显示出独特的优越性，尤其是对颈椎脊髓病变具有较高的检测灵敏度，且无电离辐射及其他有害的副作用。(4)颈椎病的MRI表现(图5-1-6)：当椎间盘发生退行性变后，其信号强度也随之明显减低。无论是在矢状位或横切面上都能准确地诊断出椎间盘的突出。椎间盘突出的部分与残余的髓核显示出同等信号强度，而在同一水平的脊髓则因受压而变扁或成反向凹陷，其顶点即在突出的椎间盘水平。MRI检查对颈椎间盘突出症的诊断具有诊断价值，其准确率明显高于CT和脊髓造影。但MRI对颈椎侧方型突出的准确率不如腰椎，这可能与颈椎椎间孔小，缺乏硬膜外脂肪及退行性变有关，在MRI上可直接观察到椎间盘向后突入椎管内，颈椎间盘突出成分与残余髓核的信号强度基本一致，中央型突出者，可见突出椎间盘明显压迫颈髓，使之局部变扁或出现凹陷，受压部分无颈髓信号异常，侧方型突出者，可见突出之椎间盘使颈髓侧方受压变形，信号强度改变，神经根部消失或向后移位。
图5-1-6 颈椎间盘MRI
对于颈椎任何节段的半脱位或脱位，MRI均能给予很好的显示，其矢状的影像尤其适用于手术前后对于颈椎稳定性的评价及需植骨融合的节段。与其他影像学检查方法相比，MRI在颈椎损伤的诊断中不仅能显示出颈椎骨折块与椎间盘破裂向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡或灰暗影像，而脊髓水肿通常以密度均匀的条索状或梭形明亮信号出现。至于脊髓实质性损害与水肿并存时可能显示出中央低信号、周围高信号区的混合成像，这些对于判断脊髓损伤后的预后及指导临床治疗无疑具有重要意义。(5)诊断与鉴别诊断：根据临床表现及影像学检查结果，本病诊断多无困难，侧方型突出者，以根性痛为主要临床表现，MRI或CTM可见椎间盘突出位于椎管的前外侧，神经根或部分脊髓受压，中央型突出者，以脊髓受压为主要表现。MRI示椎间盘突出，压迫硬膜囊或脊髓。本病应注意与前斜角肌综合征、项背筋膜炎、颈椎后纵韧带骨化、颈椎骨折脱位、神经根型和脊髓型颈椎病，以及椎管内肿瘤等相鉴别。(6)治疗：颈椎间盘突出症以非手术综合治疗为主，若出现脊髓压迫症状，则应尽早行微创介入或手术。四、椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病是由于椎动脉受压迫或刺激而引起其供血不足所产生的一系列症状。我们在前面已谈到颈椎是活动量最大的脊柱节段，因而易产生劳损，并随着年龄的增长及损伤的积累而发生颈椎退行性变，尤其是C4～5、C5～6颈椎段是个多事的椎段(图5-1-7)。
图5-1-7 椎动脉和神经
由于颈椎退变包括向后方突出的椎间盘、钩椎关节或椎体骨刺，以及椎体半脱位或上关节突向侧方滑脱，都可压迫椎动脉或刺激椎动脉周围之交感神经丛，使椎动脉痉挛、管腔狭窄，造成椎基底动脉供血不足，引起一系列临床症状。基底动脉在正常情况下，左侧和右侧的椎动脉能互相调节血流量，以应付颈椎活动造成的压迫，使血流正常供应给脑组织。例如，当头向左侧转动时，左侧的椎动脉发生扭曲或扭曲加大而使管腔变窄，血流量减少，这是右侧椎动脉的自动调节，以代偿性的血流量增加而弥补之，不至于造成脑组织缺血(图5-1-8、图5-1-9)。
图5-1-8 颈部血管三维成像
图5-1-9 颈椎横断面解剖
椎动脉型颈椎病是中老年人的常见病。颈椎病患者中约70%有椎动脉受累。50岁以上头晕、头痛者，50%以上与颈椎病引起的椎基底动脉受累有关。在临床上易有“颈椎眩晕”“椎动脉压迫综合征”等诊断，又称为“颈性偏头痛”。椎动脉型颈椎病的临床特征，最常见的是头痛、眩晕和视觉障碍等。头痛由于枕大神经病变，常呈发作性疼痛，持续数分钟，数小时乃至更长，偶尔也可为持续性疼痛，阵发性加剧。疼痛的性质每个人的情况不一样。一般称跳痛(搏动性痛)或灼热痛，而且局限于一侧颈枕部或枕顶部，同时伴有酸、胀等异常感觉。疼痛多于早晨起床后，转动头颈部或乘车颠簸时发生或加剧。少数患者呈现疼痛过敏，触及患部头皮时疼痛难忍，甚至触碰头发时即感剧痛，十分苦恼。疼痛发作时，常起自颈部，迅速扩展至耳后及枕顶部，或向眼眶区和鼻根部发射。有的患者在发作前有先兆，如出现“眼前发黑”“闪光”等视觉症状。疼痛剧烈时常合并有自主神经功能紊乱的症状，如恶心、呕吐、出汗。五、交感神经型提到颈椎病，人们常想到那些四肢麻木无力、需手术治疗的脊髓型颈椎病患者，而交感型颈椎病患者常被忽视或漏诊。交感型颈椎病是颈椎病的一种类型，同样给患者生活和工作带来困扰，而且患者有年轻化趋势。只有了解该病的临床表现、诊断及鉴别诊断后，才能更好地对其进行治疗和预防。交感型颈椎病特点是患者主诉多但客观体征少，症状多样，呈交感神经兴奋或抑制表现，故被称为交感型颈椎病。交感兴奋症状较多见：①头部症状：表现为头痛和偏头痛，疼痛部位主要位于枕部或前额，性质为钝痛，常伴头晕，有些患者甚至出现记忆力减退，有些伴有恶心，少有呕吐。②眼部症状：视物模糊，眼裂增大，瞳孔散大，眼底胀痛，眼睛干涩。③心血管症状：一过性心动过速和血压升高。④耳部症状：耳鸣，听力下降，甚至失聪。⑤其他症状：如肢体发凉怕冷，一侧肢体少汗，头额、颜面或肢体麻木等。交感抑制症状较少见：如眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓或血压下降等。1.病因 目前交感型颈椎病发病机制还不十分清楚。研究发现，Luschika关节囊、颈椎小关节、颈椎后纵韧带、颈椎间盘纤维环后部及椎动脉均有交感神经分布，一些颈神经通过节后纤维交通支与颈上神经节相连。从病理生理学角度看，当上述部位的交感神经受到刺激，通过交感神经反射引发一系列临床表现，其反射途径有脊髓反射和脑-脊髓反射。医院骨科对一组确诊为交感型颈椎病并接受手术治疗的患者进行研究发现，颈椎不稳在交感型颈椎病发病中起重要作用，症状常由颈部旋转、屈曲或长时间伏案工作诱发。观察到的颈椎不稳主要发生在C3～C4和C4～C5，颈前路椎间盘切除植骨融合术消除了颈椎不稳，术后症状得到了明显改善。由此推测，颈椎不稳引起局部异常机械刺激和椎间关节创伤性炎症刺激，影响了分布于上述结构内的交感神经末梢，通过脊髓反射和脑-脊髓反射引起颅内血管收缩，引起短暂性缺血。眼缺血引起视物模糊、耳蜗缺血引起耳鸣，脑缺血引起头疼头晕。2.诊断 交感型颈椎病患者在体检时少有阳性体征，可能只存在颈后椎旁肌压痛，诊断时一定要慎重。目前还没有确切诊断标准。根据临床经验，可遵循以下原则：①除外与交感型颈椎病有相似症状的脑、眼、耳和心脏器质性病变，如青光眼、梅尼埃病及神经官能症。②拍颈椎伸、屈侧位X线片，颈椎不稳则支持交感型颈椎病的诊断。③行高位硬膜外封闭和颈部制动，有效者也支持交感型颈椎病的诊断。其中，颈椎高位硬膜外封闭是一项有重要参考价值的诊断和治疗措施。3.鉴别诊断 交感型颈椎病需要与以下疾病鉴别：(1)梅尼埃病：该病是源于中耳的原因不明的耳科疾病，症状有头疼、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉搏缓慢或血压偏低。发作与过度疲劳、睡眠不足及情绪波动有关，而非颈部活动所诱发，行耳科检查可鉴别。(2)耳内听动脉栓塞：患者突发耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重且持续不减。(3)冠状动脉供血不全：该病发作时常有心前区疼痛，伴胸闷气短，且只有一侧或两侧上肢尺侧反射性疼痛，无上肢其他部位节段性疼痛和知觉改变。心电图、平板运动实验等检查多有异常，服用硝酸甘油酯类药后症状可缓解。(4)神经官能症：患者症状多，但体检无神经根性或脊髓受损体征，内科治疗有一定疗效，减轻精神压力后症状明显缓解。(5)青光眼：同侧偏头疼，眼眶部酸疼、恶心和呕吐，眼科检查发现视力减退，还可出现红视。(6)椎动脉型颈椎病：可有与交感型颈椎病类似的症状，二者有时同时存在。高位硬膜外封闭治疗无效，严重者可行椎动脉造影加以鉴别。交感型颈椎病的治疗以非手术治疗为主，包括卧床休息，避免长时间伏案工作或看电脑，症状严重时可以带颈部围领以达到固定和轻微牵引颈椎的目的。少数症状严重、病史长、保守治疗无效者可考虑手术治疗，采用前路手术，融合不稳定节段。4.治疗原则 颈椎病病情复杂，以非手术疗法为主，各种疗法都有其适应证和禁忌证，在治疗过程中，应遵循以下基本原则：①熟悉颈椎病常识，了解颈椎解剖特点。②选择正确门诊治疗，而且循序渐进，持之以恒。③针对自身病症，选择多种方法，综合治疗，以求快速痊愈。④掌握1～2种颈椎自我保健方法，积极预防颈椎病发生。(一)非手术疗法1.药物治疗 内服抗风湿、活血止痛的药，急性期可用少量皮质类固醇激素以增强消炎作用。药物治疗中药以活血类药物为主，西药可适当应用消炎止痛类药物，对缓解病情有一定作用。常用药物有阿司匹林、扶他林、芬必得及维生素等。2.牵引 坐位或卧位均可，用四头带(Glison)牵引，重量由轻到重，开始2～3kg逐渐增到6kg，每次牵引1～2h，每日2次，2周为1个疗程。另外也可采用卧位轻重量2～3kg，做持续性牵引至3周。在牵引过程中如有不良或不适反应，应暂停牵引，牵引适用于侧方型颈椎间盘突出症。对中央型颈椎间盘突出症，牵引可能加重病情，应慎重。颈围保护用一般简易颈围保护可限制颈部过度活动，增加颈部的支撑作用和减轻椎间隙内压力，在颈部牵引后症状缓解的患者，应用颈围保护，有利于病情恢复。反复发作的病例在症状初期即用颈托保护。3.药物注射疗法①局部臭氧注射疗法。②颈部硬膜外阻滞疗法。③硬膜滴注疗法。4.M刀法治疗M刀治疗颈型、神经根型和椎动脉型颈椎病，疗效满意。5.神经射频治疗 治疗方法：颈椎压痛点剥离，痉挛肌肉及肌腱松解：首先在颈椎棘上或两侧横突周围寻找压痛点。(1)定点：确定病变部位，在进针部位常规消毒，局部麻醉(图5-1-10、图5-1-11)。(2)定向：使刀口线和大血管、神经及肌肉纤维走向平行。(3)加压分离：刀柄加压，使神经血管被分离在刀刃两侧。(4)刺入：将针体和进针部位骨平面垂直进针，使刀口线和颈椎棘突顶线平行，进针后在颈椎痛点处寻找酸胀感，在酸胀感处行平行于棘突纵向切开3刀，然后在椎板和横突上横排切开3刀，刀切忌超过横突切割，避免损伤神经根。横行切割摆动，至手下有松动感出针(图5-1-12、图5-1-13、图5-1-14、图5-1-15)。颈、肩、背部肌肉压痛点剥离松解：在胸锁乳突肌、斜方肌、前斜角肌、肩胛提肌及大小菱形肌等处寻找压痛点，颈型和神经根型颈椎病患者此处多有敏感压痛点，在敏感痛点处做好标记，按无菌操作消毒，局麻，针刀与骨面垂直进针，在骨面上寻找到酸胀感后，纵向、横向各切开3～5刀，感觉切开处肌肉及筋膜松弛即可。以上操作根据病情及患者耐受程度，每次选4～6个点。刀在横突尖的操作要始终紧贴局部骨面，以防伤及椎动脉;在颈后方操作时针尖要垂直于局部皮肤，或稍稍向足端倾斜，以防进入椎管。5日1次，3次为1个疗程。
图5-1-10 选择进针点定位
图5-1-11 选择进针点定位进行局部麻醉
图5-1-12 手持射频针进针
图5-1-13 用射频仪进行治疗
图5-1-14 在颈部注射臭氧
图5-1-15 治疗结束消毒皮肤
选择进刀点原则：①颈椎横突阳性反应点为主要治疗点。定点：结合临床及X线表现，在颈椎横突尖部(颈浅静脉与胸锁乳突肌后缘交界处向后0.5cm左右平第4颈椎横突，横突间距约为1.5～2.0cm)选择最明显压痛点、硬结、肿胀处，甲紫做标记。②小关节、项韧带及肩背部阳性反应点为辅助治疗点。于项韧带及其旁开0.5cm、1.5cm处，肩胛骨内上角等部位触摸压痛、硬结或条索，甲紫做标记。重点是以M刀剥离颈椎棘上、椎板和横突上软组织的粘连点。松解痉挛的肌肉和筋膜以达到缓解神经根和椎动脉的卡压症状，治疗时患者常可感觉到枕部、头顶部及眼部麻胀，术后第2天患者觉头沉重感及头晕、恶心等症状明显减轻，头部觉清醒，眼睛明亮，视物清楚，颈、肩疼痛消失或减轻。M刀治疗作用机制：颈椎横突末端的前后结节有许多肌群起止，如斜角肌及肩胛提肌等，通过M刀剥离可松弛颈部肌肉，改善肌肉供血，缓解痉挛，改善椎间及小关节的异常关系，缓解对神经根的刺激而解除临床症状。椎动脉直行于颈椎横突孔内，经枕骨大孔进颅后，形成基底动脉，当颈椎腱膜出现无菌性炎症、粘连或颈椎肌及筋膜挛缩时，牵拉枕骨，使环枕间隙变窄，造成椎动脉被压和枕大神经、枕小神经被牵拉，引起头晕和枕部顽固性疼痛。采用M刀对痛点的粘连剥离和对挛缩的颈椎肌及筋膜切开松解，缓解了椎动脉的卡压症状，同时通过椎动脉及周围交感神经，使其短暂收缩后很快扩张，使其血流量增加和压力增大，改善了椎基底动脉的血供。颈椎病的预防：经常做些有氧运动，注意颈部保暖，矫正不良姿势。避免久坐损伤颈椎。做颈部左右上下“十”字运动。养成良好睡姿，枕头不宜过高，一般以病肩宽1/3为高度，软硬适度。颈部受风着凉会诱发颈椎病，出现颈肌痉挛时应做肌肉按摩，使肌肉放松。
文章来源：魏千程传统医学工作室
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