新瑞之声儿科麻醉病医院麻醉科路志红教授主持；首都医科医院麻醉科许增华医师、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科常晶医师带来两个精彩病例，之后，首都医科医院张建敏教授、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心郑吉建教授、温州医院医院上官王宁教授参与病例讨论。
01病例汇报讲题3月龄婴儿行脑干肿瘤切除术大出血成功抢救一例
讲者许增华医师
病例摘要
患儿，女，3月18天，体重6kg
术前诊断：左侧小脑上脚占位
拟行手术：后颅凹脑干肿瘤切除术
现病史：患儿出生后呼吸急促伴面肌痉挛，颅脑核磁提示左侧小脑上脚占位（大小1.5×1.3×1.5cm，增强后未见明显强化）。
既往史：新生儿ABO溶血病史。
个人史：足月顺产G39+5，G2P2，出生体重3kg，母乳喂养良好。
体格检查：神经系统查体阴性。
术前常规检查及化验：血常规检查大致正常：血红蛋白（Hb）g/L，白细胞（WBC）8.3×/L，血小板（PLT）计数×/L；血生化检查、心电图正常；心脏超声示卵圆孔未闭（3.5mm）；凝血检查示血浆纤维蛋白原（FIB）1.49g/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）40.8秒；血栓弹力图示纤维蛋白原功能低下、血小板功能低下。术前颅脑核磁共振检查如图所示。
图术前颅脑核磁共振检查
手术麻醉经过
麻醉诱导：静脉滴注右美托咪定4μg、分次缓慢静脉推注芬太尼20μg，吸入七氟醚浓度为4%，在保留自主呼吸情况下使用普通喉镜气管插管顺利（钢丝加强导管型号ID3mm，深度11.5cm，带套囊）。
麻醉维持：吸入七氟醚，间断给予芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵。术中监测：心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温（T）监测，患儿动脉置管多次尝试失败，改为无创动脉压力测定（NIBP）监测，同时开放股静脉为输液通路（双腔，5Fr），便于静脉血气测定，并开放两条外周静脉（术中因大出血，又开放第三条外周静脉）。
术中情况：俯卧位，上头架，后颅窝正中直切口（枕外隆突至颈5水平），剪开硬脑膜，见患儿硬膜表面及下方静脉窦异常发达，畸形血管迂曲，出血较多。
前后共发生两次出血，第一次出血：出血约50ml，NIBP下降至50/30mmHg，HR维持在~次/分，予以输血、输血浆及扩容治疗后循环稳定；第二次出血：持续快速出血（大脑深部静脉出血），发生脑疝，NIBP最低降至45/15mmHg，HR由次/分快速降至32次/分。处理：呼救上级医师，输注红细胞（RBC）、血浆、晶体液体扩容，静脉注射肾上腺素加快心率（2次，共1mg），台上心外按压（俯卧位在T6~7平面按压下后背）约10余秒后，患儿心率、血压恢复。继续输RBC、血浆，补充凝血物质，监测血气分析，改善内环境（NaHCO3，葡萄糖酸钙）。此时脑疝复位，外科医师止血效果满意，就继续进行肿瘤切除手术。肿瘤位于左侧桥脑，大小约2×2×1.5cm，色灰白，与脑干边界不清，术后病理证实为“节细胞胶质瘤WHO分级1级”，肿瘤切除过程中出血少，切除过程顺利。
抢救过程中，患儿气道压一度升升至40cmH2O，主管麻醉科医师怀疑患儿出现急性肺水肿，遂听诊，闻及双肺弥漫性湿罗音。针对上述情况，处置措施如下：①调节呼吸参数，呼气末正压（PEEP）设置为7~8cmH2O；②给予利尿剂10mg（量偏大，导致患儿出现低钾血症、代谢性碱中毒）；③限制输液速度。约一小时后，患儿尿量增加，气道压开始下降。出室时气道峰压为29cmH2O，双肺湿罗音消失。
手术结束：手术时长5小时45分钟，麻醉总时长9小时10分钟。术中共输入ml复方乳酸钠山梨醇注射液、ml生理盐水、20ml羟乙基淀粉氯化钠注射液。此外，输入红细胞4U（ml）、血浆ml、血小板0.5U（约ml）、凝血因子人纤维蛋白原1g、凝血酶原复合物IU。出量共1,ml，其中失血量ml，尿量1,ml。患儿出室时生命体征稳定在T36.7℃，P次/分，NIBP/80mmHg，SpO2%，气道压降至29cmH2O，双肺听诊呼吸音稍粗，湿啰音消失，带管转至重症监护病房（ICU）。
ICU治疗：术后30min行动脉血气分析检查，此时呼吸机参数设置为吸入氧浓度（FiO2）40%、PEEP5cmH2O，高于PEEP压力控制（PCabovePEEP）15cmH2O，呼吸频率（RR）为30次/分。
02现场讨论Q1路志红教授：该患儿的抢救过程，您还有什么需要补充的？张建敏教授：脑干肿瘤切除术中，会造成呼吸中枢功能不全，大出血会造成循环功能衰竭。术前我们考虑保留患儿自主呼吸便于观察手术操作对脑干的影响，实施动脉穿刺置管术监测有创动脉血压，但经过较长时间建立动脉未成功的情况下，建立充分的静脉通路后，在监测无创血压情况下实施手术，术中的两次出血惊心动魄，以第二次大出血尤为严重，当时患儿HR降至30次/分，只能进行俯卧位心脏按压。Q2路志红教授：HR降至30次/分才进行心脏按压，依据儿童心肺复苏指南，提前按压是否比输注肾上腺素对患儿来说是一个更好的选择？郑吉建教授：该病例中的患儿才三月余，且术中出血量大而迅速，血流动力学变化比较快，同时进行心脏按压和静脉输注肾上腺素应该是最佳选择。上官王宁教授：回头看，当时的复苏效果是极好的。尽管有俯卧位心脏按压复苏成功的案例，但是面对这样的病例，胸前区垫着软垫，其效果肯定要比仰卧位躺在硬垫上效果和成功率要差。如俯卧位心脏按压无效果，可以考虑胸前区硬垫、另外助手胸前区辅助，或者改为侧卧位甚至仰卧位。许增华：补充一点资料，患儿在心率降至约70次/分时就开始分次静脉给予肾上激素，心率最低降至30~32次/分即开始俯卧位心外按压，整个抢救过程中患儿未发生心跳骤停。Q3路志红教授：儿科患者如何定义大出血？儿科患者短时间内大出血应当如何处理？许增华：术前常规行血红蛋白（Hb）浓度检查，根据Hb检查结果指导患儿出血时的处理措施。在儿科患者中大出血定义无法精确，预计出血量达到血容量20%左右，在多数情况下应输注红细胞。郑吉建教授：患儿体重6kg，全身血容量估计为~ml左右，短时间内失血ml，为其自身血容量两倍，完全可以定义为大出血。小儿失血量常常难以估计，当HR变慢时，应尤为注意。此病例中患儿的手术部位靠近脑干，术中出现循环波动，既可能因术中大出血引起，也可能与脑干受到刺激有关。您在术中还采取了哪些体温保温措施？许增华：采用鼻咽测温和暖风机进行主动保温，患儿术中体温保持在35℃~36℃。Q4郑吉建教授：术中二次出血、心脏复跳后，患儿循环保持平稳，期间采取了哪些措施？许增华：首先快速补充血容量，静脉推注红细胞、血浆和晶液体，同时外科医师纱布按压止血。积极查静脉血气，根据血气分析值指导输注红细胞的量和纠正内环境，同时注意补充凝血物质。Q5路志红教授：关于最大允许出血量（MABL）的概念如何理解？张建敏教授：MABL是小儿麻醉管理中一个非常重要的指标。MABL=（初始HCT-目标HCT）/初始HCT×EBV当失血量1/3MABL时，可使用晶体液补充；失血量＞1/3MABL，应输注胶体溶液；当失血量1MABL时，则需要输血制品。上官王宁教授：小儿颅脑肿瘤手术经常出现险情，首先麻醉医生重点