汪愫洁 景宇淼 徐铭军
，首都医科医院麻醉科（汪愫洁、景宇淼、徐铭军）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(04):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..04.
基金项目：首都医科医院青年基金
专项课题（FCYYQN-）
ORIGINALARTICLES
Barbotage（Bbt）注射法是反复注射和回抽液体的医学操作技术，当其用于蛛网膜下腔注射时，被认为有利于药液的扩散分布、缩短药物的起效时间，提高麻醉效能和临床满意度。本研究采用前瞻性随机对照的方法，探讨蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉CSEA）中蛛网膜下腔注药时不同注射方法对麻醉效果、产妇血流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料与分组
选择拟在CSEA下行择期剖宫产术的产妇例，年龄20~40岁，身高~cm，BMI18.5~30.0kg/m2，ASA分级Ⅱ级，单胎、足月妊娠，无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病，孕期未合并心脑血管疾病、仰卧位低血压综合征等，无胎盘植入、中央性前置胎盘等大出血倾向，无椎管内麻醉禁忌，无罗哌卡因过敏史，若穿刺过程中出现明显的神经异感或脑脊液回流不畅则退出试验。采用随机数字表法分为两组（每组50例）：Bbt注射法（B组）和单次注射法（S组）。
1.2 方 法
1.2.1 麻醉方案
入室后以10ml·kg-1·h-1的速度静脉滴注羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液；待生命体征平稳后，记录基础HR、BP（测量3次取平均值）。穿刺行CSEA，抽取1%罗哌卡因1.1ml，用生理盐水稀释到2.2ml。
蛛网膜下腔注射：B组用Bbt注射法，即2.2ml药液推注1.1ml，回抽脑脊液和药物混合液体至注射器中达2.1ml，继续推注1.1ml混合液；再次回抽达1.6ml，继续推注1.1ml混合液；第3次回抽至1.1ml后将注射器内液体全部推注入蛛网膜下腔。全程共注药4次，每次均为1.1ml，推注总时长为44s，平均注药速度为0.1ml/s；S组采用单次注射法，即将2.2ml药液一次推注入蛛网膜下腔，注药总时长为22s，平均注药速度同B组。推注过程由巡回护士使用手术间秒表统一计时，保证两组的平均注药速度一致。注射完毕重新开始计时。
1.2.2 观测指标
监测并记录两组产妇入室平静状态（t0）及注药后4min（t1）、6min（t2）、8min（t3）、10min（t4）时的BP、HR、相对感觉阻滞平面及改良Bromage评分。
1.2.3 不良事件及策略
当SBP基础值（t0时）的80%且HR≥60次/min时，静脉推注去氧肾上腺素μg；当SBP基础值的80%且HR60次/min时，静脉注射多巴胺2mg。t4时阻滞平面仍未达到T6平面，则硬膜外追加2%利多卡因5ml。
2 结 果
2.1 两组产妇一般情况比较，差异无统计学意义（P0.05）。
2.2 两组产妇各时点MAP、HR差异无统计学意义（P0.05，表1）。
2.3 S组使用去氧肾上腺素的比例高于B组，B组全程未使用去氧肾上腺素纠正低血压的产妇多于S组（P0.05），S组使用1次去氧肾上腺素的产妇明显增多（P0.05），两组使用2次去甲肾上腺素的比例及多巴胺的使用差异无统计学意义（P0.05，表2）。
2.4 B组感觉阻滞平面上升速度快于S组，t1时B组达到T3~T9平面的例数多于S组，其中达到T4~T7平面的例数差有统计学意义（P0.05）；t2时B组达到T3~T7平面的例数多于S组，其中达到T6平面的例数差有统计学意义（P0.05）；t3时B组达到T3~T5平面的例数多于S组，其中达到T4平面的例数差有统计学意义（P0.05）；t4时B组达到T3、T4平面的例数多于S组，其中达到T4平面的例数差有统计学意义（P0.05，表3）
2.5 t4时B组有2例硬膜外追加利多卡因，而S组有3例，差异无统计学意义（P0.05）。两组各时点改良Bromage评分差异无统计学意义（P0.05）。两组新生儿1、5、10minApgar评分差异无统计学意义（P0.05）。
3 讨 论
目前对Bbt注射法的研究尚无定论，有文献显示，此法对于局部麻醉药在蛛网膜下腔的扩散没有影响；但有学者证实，Bbt注射法在使用0.5%重比重丁卡因时蛛网膜下腔麻醉起效更快，使用0.5%重比重布比卡因则蛛网膜下腔麻醉产生的运动阻滞更快、更完善；缪荣宗等也认为该法用于蛛网膜下腔麻醉时，阻滞起效快而持续时间短。
本研究通过比较t1~t4时各组所达感觉阻滞平面、Bromage评分发现：蛛网膜下腔麻醉注射完毕后的10min内，B组的阻滞平面上升速度明显高于S组，B组最大阻滞平面高于S组，两组的运动阻滞起效时间差异无统计学意义。由此可以推断，使用0.5%等比重罗哌卡因实施蛛网膜下腔麻醉，Bbt法使局部麻醉药在蛛网膜下腔的扩散较单次注射法更快、更广。
目前阐明的相关作用机制主要有3点：①Bbt注射法引起了蛛网膜下腔中液体的湍流，有利于药物向头侧扩散。②麻醉药在蛛网膜下腔的扩散是由于对流引起的容积移动，这种对流源于重力、注射时的机械混合和动脉搏动。Bbt属机械混合，促进了局部麻醉药在脑脊液中产生较大的容积移动，使得有限的药物得以在较短的时间内与更多的神经结合而起效。③脑脊液被反复注射和回抽的过程造成了蛛网膜下腔内压力变化，使周围传入神经轻微的脱髓鞘，导致其支配相应区域的疼痛感减轻，进而增强了麻醉效果。笔者认为本试验的结果是各机制相互影响所致。试验中，t4时两组产妇感觉阻滞平面%达到了T6，均满足剖宫产手术的麻醉需求；但B组最大阻滞平面高于S组，即在同等局部麻醉药剂量下，Bbt注射法能够提升感觉阻滞的最高平面，由此推论：临床应用Bbt法可以较小的蛛网膜下腔麻醉剂量满足术中麻醉需求，减少局部麻醉药的用量。
本研究中，为保障母婴安全，麻醉医师在蛛网膜下腔注药后严格参照设计方案，根据母体BP、HR的波动及时选用血管活性药物，调整并维持产妇的血流动力平稳。因此，各时点观测到的BP、HR，均受到蛛网膜下腔麻醉和/或血管活性药物的共同影响，本研究通过比较两组血管活性药的使用情况，间接反映各组的循环波动。研究结果显示，S组使用去氧肾上腺素的比例明显高于B组，说明该组术中低血压的发生率较B组显著增加，即在同等蛛网膜下腔剂量与注药速度下，Bbt注射法可使母体的循环更稳定。
推测其原因，我们认为Bbt注射法使等量的局部麻醉药分布在相对更广泛的作用区域内，也就是说，此时作用于蛛网膜下腔单位节段内的药量降低，局部麻醉药物对交感神经的抑制作用减轻，对机体循环的抑制作用减小。理论上，当单位节段内的局部麻醉药含量降低时，可能影响其感觉阻滞效果。本试验中，两组产妇蛛网膜下腔麻醉有效率达94%以上，两组硬膜外追加药物差异并无统计学意义。据此，本研究推论Bbt法在不影响感觉阻滞效果的基础上，能让蛛网膜下腔麻醉起效更快、阻滞平面扩散更广，且产妇的循环更趋平稳。
本研究中，仅观察到平均注药速度为0.1ml/s时Bbt注射法和单次注射法在剖宫产术CSEA中的效果。对于局部麻醉药最佳注射速度，仍需在后继研究中进一步探明。
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