答：这种说法有一定道理。一般腰硬联合时蛛网膜下腔内注入15-25μg芬太尼加小量局麻药。如果是产程早期，不加局麻药镇痛效果可能也不错，而且，没有运动神经的阻滞，产妇血压也比较平稳。
但问题是：
第一：单独使用阿片类产妇会有很明显的瘙痒。机理不清楚，也还没有特别好的办法对付。用了阿片受体的拮抗剂，在减轻瘙痒症状的同时，镇痛效果也减低。单独硬膜外芬太尼也有类似问题。而且，除了镇痛不全，瘙痒以外，恶心呕吐，嗜睡，新生儿呼吸抑制也可以出现。
第二：活动期单纯注入25μg芬太尼，镇痛效果可能不好。这时，再硬膜外给药，起效又相对较慢，就没有达到腰硬联合镇痛快的好处。在非常繁忙的产科麻醉工作中，需要有一个可靠性高、不需要考虑个体剂量差异的办法。腰硬联合比单纯硬膜外好的一个方面是立杆见影，操作后产痛缓解快。为了确保腰硬联合起效快，副作用小，我们主张在蛛网膜下腔注射少量芬太尼加小量局麻药。
用各种方法来加快从麻醉介入到产妇完全镇痛是大家面临的临床问题。有两点需要明确：1），这里介绍的4种方法，硬膜外和蛛网膜下腔给药各二种，视情况来选择。蛛网膜下腔给药起效快，一般在一次宫缩以后，就可以完全镇痛了。具体哪个更好些呢？西北大学正在收集资料，做一个全面的评价，不久就会见分晓。2），虽然PCEA使镇痛维持剂量个体化，但所有的首剂量只适合一个群体，而缺乏个体化。在没有更好的办法之前，标准化的首剂量有很多的优点。
在实际工作中，硬膜外试验剂量中含有肾上腺素/利多卡因45－60mL也可增强镇痛效果。
有关具体的剂量见下个问答的表。
问2：硬膜外镇痛药物首剂量的0.%布比卡因中常加50-μg的芬太尼，其它椎管内镇痛药物的起始剂量是多少？答：芬太尼和舒芬太尼的各种起始剂量列在下表。疼痛和镇痛需求有很多影响因素，产次、产程、破膜、催产素催产、有否合用局麻药等。研究发现，用前列腺素引产的产妇，比产程自然启动的舒芬太尼的ED50高，催产素催产的疼痛增加48%，基因学也发现个体的差异。
用于椎管内分娩镇痛药物的起始剂量
问3：芬太尼的首量为50-μg，用完将近一支的芬太尼，难道椎管内给芬太尼和静脉给不一样吗？不会出现芬太尼的呼吸抑制的副作用了吗？答：的确，首剂给的芬太尼有40μg（2μg×20ml）之多。而且，它是脂溶性的，理论上说，它能进入母体血液，也能透过胎盘到胎儿。
其实，这一系列问题可以归结成到芬太尼的作用部位和使用剂量两个方面：
1.芬太尼的作用在脊柱还是在大脑的问题。人们通过以下研究证实，芬太尼主要是通过脊柱作用的：
1），布比卡因加单次80μg芬太尼硬膜外给药，或同等量芬太尼静脉给药，前者的起效时间、镇痛完全程度、持续时间都比后者好。但是，芬太尼血液浓度是后者高。
2），微泵持续静脉给或硬膜外给等量的芬太尼，合用硬膜外布比卡因时比较局麻药用量。研究发现，硬膜外组产妇使用布比卡因的量明显少于静脉组。
3），用类似于上述方法，比较硬膜外局麻药最低浓度（MLAC）剂量发现，单次硬膜外合用芬太尼组的20mL布比卡因MALC比合用同等剂量的静脉芬太尼组少了一半（0.%vs0.%）。连续硬膜外注入布比卡因的最低浓度（MLAC），在联合使用硬膜外芬太尼时为0.%，是联合使用同等剂量的静脉芬太尼（0.%）的三分之一。
4），在疼痛刺激研究中也发现，腰部硬膜外注入芬太尼的自愿者只出现了腰椎部位的疼痛耐受，静脉用芬太尼的自愿者对头皮和腰椎部位都可以耐受一些疼痛。
2.芬太尼与局麻药（布比卡因）的联合使用使得两种药物的剂量都能降低，加上芬太尼是短效的，通过胎盘到胎儿体内的药量甚微，不足以影响Apgar评分。
从理论上讲，药物应该是越少越好。这就是腰-硬联合镇痛显示出的一个优势，尤其是对那些胎儿马上就要出生、宫口近开全的初产妇和所有经产妇。人们也为此继续探索连续蛛网膜下腔置管镇痛。开展分娩镇痛以后，慢慢会发现，仍有很多东西需要改进。
问4：硬膜外给药为什么要合用阿片类药物？答：分娩镇痛的临床实践中，芬太尼或舒芬太尼常常合用低浓度、长效酰胺类局麻药，从而减低局麻药的浓度。实现相对的感觉运动分离。在和布比卡因，左旋布比卡因，罗哌卡因，2－氯普鲁卡因合用中，都可以减低MLAC，并成剂量相关性。
此外，合用还加快起效速度，增加作用时间（几乎增加一倍），改善镇痛质量。有一项布比卡因合用芬太尼的研究，硬膜外加入μg芬太尼的病人对镇痛非常满意的，是没有合用的7倍（43％vs6％）。鉴于这些研究，合用阿片类药物降低局麻药的剂量。
1），减小了局麻药中毒的可能性；2），减少了全脊柱麻醉的可能；3），减少了血液内局麻药浓度，减少了对胎儿新生儿影响；4），减少了运动神经阻滞。
问5：为什么美国人喜欢椎管内给芬太尼，而不是舒芬太尼？答：美国医生习惯了芬太尼，是因为费用低（喜欢用布比卡因也是类似的原因），还有市面上的舒芬太尼是50μg/mL的，而起始硬膜外剂量不到1μg，稀释起来非常不方便，容易出现药物剂量错误。腰硬联合要采用1.5mcg（0.03mL），不容易确切掌握剂量。胎儿心率变慢，瘙痒多也是个考虑。
问6：如果用舒芬太尼和布比卡因硬膜外合用，它比芬太尼强多少倍？答：根据大量的研究，它在硬膜外和布比卡因合用时强6倍。也就是1μg舒芬太尼和6μg的芬太尼作用相当。
问7：硬膜外合用布比卡因分娩镇痛时，舒芬太尼或芬太尼是越多越好吗？答：研究考证了镇痛的起效快慢，持续时间和镇痛效果发现，0.％布比卡因合用芬太尼50μg或μg，在亚洲产妇中，没有发现区别。
在意大利产妇中，起效时间没有区别，但完全镇痛率，合用μg要比合用50μg芬太尼高些。不同的是，在意大利产妇的研究中，硬膜外药物中加了12.5μg肾上腺素。加用舒芬太尼7.5μg或15μg，各项指标也没有发现区别。
但是，有个研究在选用了5,10,20,30,40,50μg舒芬太尼后发现，虽然起效时间和镇痛效果一样，但镇痛持续时间随剂量增加而延长。所以，阿片类药物的多少，要看病人人群和镇痛效果，还要考虑毒副作用。
问8：局麻药和阿片类混匀后给，还是分开给？答：研究发现混匀后注入，和先给20mL局麻药，再给2mL稀释后阿片类，在镇痛起效和持续时间上没有区别。
问9：能用到蛛网膜下腔的芬太尼有什么要求？能用到蛛网膜下腔的吗啡有什么特殊的要求吗？能用到硬外的就可以用到蛛网膜下腔吗？无防腐剂的舒芬太尼（作用时间长）和阿芬太尼能否替换芬太尼或吗啡？答：用舒芬太尼替代芬太尼是可取的，只是剂量不容易掌握（美国没有低浓度的舒芬太尼）。它们的作用是减少手术中内脏牵拉造成的不适。但手术后的镇痛效果没有吗啡好，主要是舒芬太尼的持续时间不够长，没有吗啡亲水性所产生的第二作用峰值，所以，不能像吗啡一样，持续镇痛几乎可以达到24小时。
理论上，用在蛛网膜下腔和硬膜外腔的药物，都应该是无防腐剂的，而且有药物说明书的允许。法律上，美国药物说明书上的任何东西是需要研究证实的，任何有可能的副作用都得列上，药厂只对写在上面的内容负责。问题是，有些老药已经过了专利期，而立规矩的时候又没有要求这方面的有关研究报告，或者是老药新用。造成的结果是，厂家不可能再进行费时费钱的研究来证实，比如布比卡因进入蛛网膜下腔不造成危害。这个问题在美国叫”offlabeluse”，一个滥用药物的褒义词，译为非常规/正规性用药。
美国阿片药物中吗啡（Duramorph,0.5-1.0mg/mL,深棕色药瓶装）、氢吗啡酮、舒芬太尼，罗哌卡因是标明“无防腐剂”，暗示（没有明说）可以供椎管内用。常用的局麻药，除了部分利多卡因是“含有防腐剂”的，其他都是“无防腐剂”的。但只有0.75%高比重布比卡因和5%高比重利多卡因（都是2mL包装的）是标明用于蛛网膜下腔的。0.25%和0.5%布比卡因等还醒目地表明“仅供神经阻滞、硬膜外腔、骶管阻滞，不能用于蛛网膜下腔”。其实，美国都在用那些“不能用于蛛网膜下腔”的0.25%和0.5%布比卡因做腰麻，归为非常规性用药之列。国内药检部门没有要求厂家标明有无防腐剂。但罗哌卡因，甲磺酸罗哌卡因，中国山西晋城海斯药业生产的盐酸氯普鲁卡因（不能用于分娩镇痛的维持，会引起快速减效反应或耐药性反应（tachyphylaxis）），和斯康杜尼的盐酸甲哌卡因（Mepivacaine）能在网上找到是“无防腐剂”的。布比卡因有关的网站上见到，布比卡因禁止和含防腐剂的药物合用，但没有说明它本身是否含防腐剂。左旋布比卡因也有“不能用于蛛网膜下腔”的明确提示。从这一点看，新的、进口局麻药，似乎遵循或沿用国外的一些做法，都是没有防腐剂的。国内也只能因此走“非常规性用药”的美国路了。但生产厂家应该表明药物中是否有防腐剂，以供医生应用时参考。常用的静脉内生理盐水，通常不含防腐剂，可以用于稀释各种椎管内药物的。
问10：蛛网膜下腔、硬膜外腔内用一次性稀释后、带有防腐剂药物会造成什么问题，到底有多严重呢？答：慢性粘连性蛛网膜炎是令人担心的。顾名思义，那是蛛网膜下腔的问题，提到硬膜外腔是因为硬膜外腔给药有不小心注入蛛网膜下腔的可能。年的一份回顾了篇文章的综述作出以下结论：如果用背痛腿痛、神经系统体检异常、和核磁共振特征作为诊断标准，没有证据表明，不含防腐剂的、低浓度布比卡因本身，或它和阿片类药物的混合物能导致慢性粘连性蛛网膜炎。宏观上看问题，如果产科硬膜外麻醉导致慢性粘连性蛛网膜炎，在大规模开展分娩镇痛多年的美国，一个大标本的前瞻性研究早就已经在很多年前完成了。然而，这一幕并没有发生。这大概是实践检验真理的办法。
年首次描述的腰骶粘连性蛛网膜炎是多病因的。19世纪以梅毒，淋病，肺结核感染最常见；20世纪40年代是蛛网膜下腔出血或开颅手术自体血液造成的；现在是造影剂，硬膜外腔糖皮质激素，外伤，血液，防腐剂，污染，血管收缩剂，局部麻醉剂（更多的是由其他伴随因素造成的。比如蛛网膜下腔微导管下给药，合用7.5%葡萄糖等）。
由于慢性粘连性蛛网膜炎非常罕见，不可能有随机对照试验来研究，只是通过病例报告来推断，这是统计学上可信性最差的一种方法。绝大部分的报告不是产科麻醉有关的。历史上，只有在医院，用MRI作为诊断手段，在放射杂志上报告过七例慢性粘连性蛛网膜炎。这些妇女都来自南美国家，其中有些可能在2个月到12年前，用了焦亚硫酸钠或甲酯作防腐剂的2%利多卡因硬膜外分娩镇痛。报道以后，这两种防腐剂因它们的毒性作用，己经在美国禁用了。其他报告过的防腐剂还有，意大利六例非产科的、小剂量多次使用的局部麻醉药中含的甲基/丙基苯甲酸酯；以及以前氯普鲁卡因中的EDTA。更多的报告是在动物组织学上的化学性炎症反应。从中国网站上找到，中国常用的防腐剂有：苯甲酸、苯甲酸钠、对羟基苯甲酸酯类、季铵盐类、山梨酸和乙醇等。作者认为，除了需要注意带防腐剂的吗啡（中国有不带防腐剂的）不能用在蛛网膜下腔外，一般的中国产品是可以按无痛分娩中国行产科麻醉细则中的方法使用，特别是硬膜外腔的用药。作者给了自己母亲硬膜外术后镇痛，用的是国内的静脉用吗啡，5年后还没有发生不良后果。
胡灵群（美国西北大学芬堡医学教育院士）供稿；
赵培山（美国塔夫茨大学医学中心麻醉科）审稿；
来源：无痛分娩中国行
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