血管内治疗（EVT）联合静脉溶栓用于治疗急性缺血性脑卒中患者，其预后优于单独静脉溶栓治疗。行血管腔内治疗时,通常要求患者麻醉下配合手术，杜绝体动。麻醉方案之一是插管全麻，优点是术中实施机械通气，可完全避免体动；方案之二是清醒镇静，优点是保留自主呼吸，患者术中可以被唤醒，其血流动力学更加稳定。
关于麻醉方法是否影响脑卒中术后神经功能，目前一直存在争议。以往有17项回顾性研究表明清醒镇静的患者比全身麻醉患者预后更好。然而，所有的回顾性研究都存在一定程度的选择性偏倚。例如实施全身麻醉组患者普遍存在美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分更高，预后较差。有研究报道，实施全身麻醉的患者大脑后循环闭塞的比例更高。瑞典哥德堡大学的研究者开展了一项前瞻性随机对照单中心研究，即AnStroke试验，研究结果发表在最新的Stroke杂志上，该研究旨在探讨急性缺血性脑卒中患者行脑血管内治疗时，选择不同的麻醉方式（全身麻醉或清醒镇静）是否影响术后神经功能恢复。
背景以往大量的回顾性研究表明，急性缺血性脑卒中患者在全身麻醉下行血管内治疗的预后情况较清醒镇静患者差。本文拟采用前瞻性、随机对照的单中心研究，探究麻醉技术对此类患者预后的影响。
方法选取年至年患急性缺血性脑卒中接受血管内治疗的90例患者，随机选择全身麻醉或清醒镇静。主要研究指标：治疗后根据改良Rankin评分（mRS）量化评估术后3个月的神经功能恢复情况。另外，比较美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分，脑梗塞病灶体积。研究记录患者的年龄、性别、并发症、入院后NIHSS评分、血管内治疗期间的血压、血糖，动脉血PaO2和PaCO2值和急诊处理时间间隔（如卒中发生到CT室时间间隔,从腹股沟穿刺到血管再通的时间间隔等）。
纳入标准：①至年接受血管内治疗的急性脑卒中患者，年龄≥18周岁；②CT造影提示大脑前循环闭塞，且NIHSS评分≥10分（若右脑闭塞）或NIHSS评分≥14分（若左脑闭塞）；③脑卒中发生8h内及时得到治疗。
排除标准：①麻醉科主管医师认为患者病情（气道管理，患者躁动等）不允许随机决定麻醉方式；②大脑后循环闭塞；③颅脑出血；④造影时或造影前神经功能恢复或脑血管再通；⑤改良Rankin评分≥4分或合并其他治疗禁忌症。
研究方案：麻醉科医师全程参与并严密监测手术。全身麻醉采用丙泊酚、瑞芬太尼诱导，七氟烷和瑞芬太尼维持麻醉，避免体动。清醒镇静采取瑞芬太尼泵注。从诱导开始至术后拔管每5min记录收缩压、舒张压、平均动脉压。插管前末次血压定义为基础血压。分别记录血压下降超过20%和40%的事件出现次数以及持续时间。麻醉科医师视情况而定给予多巴胺、麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药。脑血管再通时维持患者收缩压在～mmHg。
结果①全身麻醉组有19例（42.2%）患者3个月时改良Rankin评分≤2分，而清醒镇静组有18例（40%）患者3个月时改良Rankin评分≤2分，两组间无明显差异(P=1.00)；②两组间血压波动无明显差异(P=0.57);③血糖波动无明显差异(P=0.94);④PaCO2无明显差异(P=0.68);⑤急诊处理时间间隔无明显差异(P=0.78)；⑥全身麻醉组91.1%血管成功再通，而清醒镇静组88.9%血管再通，两组间无明显差异(P=1.00)；⑦治疗后24h全身麻醉组NIHSS评分平均值为8分，而清醒镇静组为9分，两组间无明显差异(P=0.60)；⑧两组脑梗塞灶体积均为20ml，无明显差异(P=0.53)；⑨两组住院死亡率均为13.3%，无明显差异(P=1.00)。
结论急性缺血性卒中患者行血管内治疗，麻醉方式选择全身麻醉或清醒镇静，术后3个月时预后情况无显著差异。
麻海新知的评述急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。早期救治对于急性缺血性脑卒中（AIS）患者的预后极为重要。研究证实，约20%的患者于发病3h内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗。发病4.5h内采用静脉溶栓是治疗AIS的首选方法，但其具有严格的时间窗限制，能医院并符合溶栓适应证的患者非常有限（不足3％）；同时静脉溶栓对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率较低。鉴于静脉溶栓存在的不足，国内外学者一直在致力于AIS血管内治疗的探索。血管内治疗可显著改善预后，接受治疗的患者中，约有1/3～1/4的人可获得独立生活能力，并降低了死亡率。欧洲卒中组织会议（ESOC）上，MRCLEAN研究的两年随访结果显示，急性缺血性卒中患者接受血管内治疗2年后仍持续有效，且在死亡率上略有获益迹象。
目前多数神经外科介入治疗医师倾向于对急性缺血性脑卒中患者血管内治疗过程中使用全身麻醉，以避免患者体动和痛苦，减少血管穿孔等并发症，可能取得更好的再通效果。但是，关于麻醉方法是否影响脑卒中术后神经功能恢复情况，目前尚存争议。既往多项回顾性研究结果显示，清醒镇静的患者比全身麻醉患者预后更好。主要认为全身麻醉气管插管等操作延迟了手术以及血管再通，全身麻醉造成肺炎等并发症均可能影响预后。但也有部分研究结果并不支持选择全身麻醉，认为清醒麻醉组预后更差，原因可能与麻醉科医师实施清醒麻醉经验缺乏相关。但是这些回顾性研究都存在一定程度的选择性偏倚。例如实施全身麻醉组患者普遍脑卒中量表（NIHSS）评分更高或患者大脑后循环闭塞的比例更高。
瑞典哥德堡大学的研究者开展的此项前瞻性、随机对照单中心研究中，AnStroke试验是目前第2项针对AIS患者行EVT治疗期间分析麻醉方式对神经功能预后影响的前瞻性随机对照研究。结果提示，若严格控制围手术期血压，避免严重低血压和体动，两组患者预后情况差异不大。
原文研究优势在于：①通过前瞻性研究，阐明了AIS患者预后的相关预测因素，包括NIHSS评分、ASPECTS评分、侧支循环状况、操作时间间隔、血管再通情况、tPA、介入方案、通气及血流动力学状况；②分析了预后影响因素：3个月后mRS评分，24h及3d后NIHSS评分，出院及术后3dMRI显示的脑梗塞灶体积；③建立术中严格控制血压等规范；④神经外科医师接受了同样的培训，手术方案大致相同；⑤患者随访完成率%。
值得一提的是，原文研究考虑到AIS血压骤降超过40%事件已成为一个独立的危险因素，在研究中以更积极的态度治疗手术期间低血压，全身麻醉患者平均动脉压维持在91±8mmHg的较高水平。同时，研究中也避免了术中过度通气对预后的影响。
原文研究也有一定的局限性，AnStroke试验为单中心研究，研究数据较少，仅有90例患者入组。虽然研究提示，若严格控制围手术期血压，避免严重低血压和体动，全身麻醉或清醒镇静两组患者预后相同。但是我们发现，血管内治疗期间，全身麻醉组较清醒镇静组循环管理更为困难，使用的血管活性药也明显增多。全身麻醉组患者术中动脉血氧分压明显高于清醒镇静组，从这些角度上看是否也提示，若能较为熟练地掌握清醒镇静技术，清醒镇静较全身麻醉可能更具优势。
（编译吴倩述评余喜亚）
PiaL?whagenHendén,AlexandrosRentzos,Jan-ErikKarlsson,etal.GeneralAnesthesiaVersusConsciousSedationforEndovascularTreatmentofAcuteIschemicStroke:TheAnStrokeTrial(AnesthesiaDuringStroke).Stroke.;48(6):-.doi:10./STROKEAHA...
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