危重症护理专科及ICU安全质量目标
目标一：严密观察病情，落实高危风险动态评估。
1.早期识别、早期干预可降低危重症患者无法预见的并发症和猝死的发生，改善预后。
2.建立危重患者从头到脚的评估指引，护士掌握评估技术及高风险阈值。
3.依据患者的病情特点，评估时应当采用相应评估量表，如GCS、营养、肌力、镇静、疼痛、压疮、误吸危险度等。
4.通过风险评估量表的准确运用，确立危重症患者的专科病情观察重点。
5.护士能够根据评估结果进行前瞻性分析，准确判断病情变化及其严重程度。及时和医生沟通，制定及落实护理计划。
6.强调动态评估，每天至少一次全面评估，各班次监护中动态评估并记录。
7.护理记录应体现个性化、表格化、数字化和动态化，避免重复记录。护理措施尽量通过护嘱表达并有护理结局评价的记录。
8.上级护士定期对患者的护理结局进行督导及评估，落实持续质量改进。
1早期识别、早期干预可降低危重症患者无法预见的并发症和猝死的发生，改善预后。
2建立危重患者从头到脚的评估指引，护士掌握评估技术及高风险阈值。
从头到脚评估法（head-to-toeexam）是ICU护士常用的一种标准评估方法，指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。
评估前先作基本观察：观察患者的ABC情况
1）呼吸型态：自主or机械通气？
2）氧气需求：FiO2
3）氧合情况：SpO2
4）心血管情况：BP，HP，强心药使用情况？
头部
1）检查清醒程度：拍打肩膀/轻扣额头，呼叫患者的名字
2）检查瞳孔：形状、大小、对称、对光反应
突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有脑疝形成。
双侧瞳孔缩小：蛛网膜下腔出血、有机磷中毒，使用吗啡/冬眠类药物。
双侧瞳孔针尖样：脑桥损伤、冬眠灵类药物中毒。
3）检查清洁程度：
眼睛：有无水肿、发红
口鼻腔：异物、出血、咽喉部情况
耳朵：有无耳漏
口腔有无异味：
烂苹果味——酮症酸中毒
氨臭味——肝昏迷
大蒜味——有机磷中毒
口唇颜色：
发绀——心、肺功能不全
樱桃红色——CO中毒
4）检查头部各管道情况：
管道标识：有无？
留置时间：是否过期？
固定位置：是否符合要求？
固定妥善：有否脱出、移位？
连接装置：袋/瓶/负压胆
出入量多少：每小时记录
伤口敷料情况：有无渗血、渗液，更换时间？
管道堵塞、受压、扭曲、开/夹闭？
5）检查后枕部有无伤口或压疮：特别是神外科患者、脊柱损伤患者、小儿
颈部
1）检查有无肿胀或瘀伤
2）浅表淋巴结有无肿大：颌下、锁骨下、腋下
3）检查气管有无移位
4）检查颈部的导管
确保固定牢固
观察有无渗血或感染
敷料是否过期
胸部
1）视诊
观察呼吸型态有无异常
观察胸廓起伏情况、是否扩张对称、有无畸形
2）触诊
有无肿块、压痛
双侧胸廓扩张是否对称
是否有触觉性震颤
3）听诊
呼吸音
心音
4）检查各种导管（如有）
确保固定好
观察有否渗血或感染
确保引流管通畅
敷料不过期
腹部
1）听诊：评估有无肠鸣音
活跃：10次/min
亢进：腹泻、肠炎、甲亢
减弱：4次/min，提示便秘、低血钾、胃肠功能低下
2）触诊：
确定腹部有无膨胀、变实、触痛
必要时测量腹围，腹内压
3）检查腹部伤口（如有）：
确保其敷料有无固定好
观察有无渗血或感染
4）检查腹部引流管（如有）：
确保固定好
确保引流管畅通
会阴部
1）检查腹股沟处导管（如有）
确保有无固定好
观察是否渗血或感染
2）检查会阴
卫生情况
皮肤损伤、压疮
有无大小便失禁
手部
1）检查双上肢肌力、握力、各关节活动情况
2）检查外周组织灌注情况：感觉、颜色、温度、毛细血管充盈时间
3）检查静脉导管（动静脉留置针、PICC导管）
确保有无固定好
观察有无渗血，红肿或感染
脚部
1）检查双下肢肌力、各关节活动度、水肿情况
毛细血管充盈时间
足背动脉搏动情况
2）检查皮肤双腿是否有深静脉栓塞
温度、颜色、感觉
测量小腿围
3）检查皮肤情况：温度、颜色
4）检查有无伤口、水肿、出血
5）检查静脉导管
确保有无固定好
观察有无渗血或感染
背部
注意查看：有无伤口，有无压疮，皮肤的清洁情况
评估技术：生命体征评估、意识障碍评估、格拉斯哥昏迷评分、镇静评估、肌力评估、疼痛评估、病情危重程度评估、非计划性拔管的风险评估、压疮风险评估、转运风险评估、危急值评估、等等。
3依据患者的病情特点，评估时应当采用相应评估量表，如GCS、营养、肌力、镇静、疼痛、压疮、误吸危险度等。
GCS昏迷评定量表
颅脑外伤的严重程度：
轻型：GCS评分13-15分，
中型：GCS评分9-12分，
重型：GCS评分3-8分。
营养风险筛查（NRS）
肌力分级
镇静评分
疼痛评分
压疮评分
误吸危险度评估
4通过风险评估量表的准确运用，确立危重症患者的专科病情观察重点。
5护士能够根据评估结果进行前瞻性分析，准确判断病情变化及其严重程度。及时和医生沟通，制定及落实护理计划。
6强调动态评估，每天至少一次全面评估，各班次监护中动态评估并记录。
评估时机：
1）入科时评估
2）床边交接班时评估
3）查房时评估
4）外出检查前及回室时评估
5）手术后回室时评估
6）转科前的评估
7护理记录应体现个性化、表格化、数字化和动态化，避免重复记录。护理措施尽量通过护嘱表达并有护理结局评价的记录。
8上级护士定期对患者的护理结局进行督导及评估，落实持续质量改进。
往期精彩回顾危重症护理专科及ICU安全质量目标（版）
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