作者：陈蒙蒙，冯艺，医院麻醉科
乳癌是女性最常见的恶性肿瘤，在过去十年间，乳癌的发病率一直在持续上升。据报道，有40%左右的女性乳癌病人在手术之后出现了中度到重度的疼痛。急性术后疼痛不仅使病人恢复室停留时间延长，还会影响病人的呼吸和免疫系统功能，同时增加了高危病人发生肠梗阻、心肌梗死等并发症的风险，导致住院天数增加。
在近一半的病人中，术后急性疼痛也是导致术后慢性持续性疼痛的重要因素。此外，术后急性疼痛、应激和阿片类药物的应用已证明是增加术后乳癌转移风险的相关因素。因此，对于接受乳癌手术的病人，围术期的有效镇痛非常重要。近年来一致认为，与传统的镇痛手段相比，区域阻滞技术明显改善了乳癌手术病人围术期的镇痛效果。但目前关于区域阻滞在乳癌手术中应用的研究较少，因此有必要对乳癌手术相关的区域阻滞技术进行探索总结，本文将从乳腺和胸壁的神经解剖、具体神经阻滞技术等几方面进行阐述。
1.乳腺和胸壁的神经解剖
在介绍具体的神经阻滞技术之前，首先了解一下乳癌手术相关的神经解剖，包括乳腺和胸壁的主要神经分布。乳腺属于皮下器官，由肋间神经的前皮支和外侧皮支以及锁骨上神经发出的分支支配。不同肋间神经的外侧皮支和前皮支在其分布过程中经常彼此交通，因此其神经支配无显著的皮肤分界线。臂丛神经发出分支支配胸壁，涉及的主要神经包括胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经和胸背神经。
主要神经的走行及分布如下：
1）胸外侧神经：由C5-C7的脊神经前支组成，发自臂丛外侧束，跨过腋动静脉的前方，穿过锁胸筋膜后走行于胸大肌深面，并分布于该肌。此神经在走行的过程中，尚发出一支与胸内侧神经的分支汇合，分布于胸小肌。
2）胸内侧神经：由C8-T1的脊神经前支组成,发自臂丛内侧束，穿过腋动脉和腋静脉之间弯曲前行，后与胸外侧神经的一支汇合，从由胸小肌的深面进入并支配胸小肌，尚有部分纤维穿出该肌或绕其下缘分布于胸大肌。
3）胸长神经：起自C5-C7的脊神经根,在臂丛的后方斜向外下进入腋窝，沿侧胸壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，分布于前锯肌和乳房的外侧。此神经损伤可导致前锯肌瘫痪，出现以肩胛骨内侧缘翘起为特征的“翼状肩”体征。
4）胸背神经：由C6-C8的脊神经前支组成，发自臂丛后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分支分布于背阔肌。乳癌根治术过程中清除淋巴结时，应注意勿伤及此神经。
5）肋间神经：胸神经前支共12对，第1～11对位于相应的肋间隙称为肋间神经，而第12对胸神经前支位于第12肋下方，故名肋下神经。乳腺的神经分布为第2～6肋间神经的皮支。肋间神经走行于相应的肋间隙，与肋间血管伴行，首先走行于胸内筋膜和肋间内膜之间，自肋角向前，走行于肋间内肌与肋间最内肌之间，在腋前线或腋中线部位发出外侧皮支，分布于胸外侧壁和肩胛区的皮肤，在胸骨旁发出前皮支，支配胸内侧皮肤。第2肋间神经的外侧皮支较粗大，称为肋间臂神经，横行通过腋窝到达臂内侧部与臂内侧皮神经交通，分布于腋窝和上臂内侧皮肤。
6）臂内侧皮神经：由C8-T1脊神经前支组成，发自臂丛内侧束，在腋静脉内侧下行，继而沿肱动脉和贵要静脉内侧下行至臂中份附近浅出，分布于臂内侧和臂前面的皮肤。该神经支在腋窝内常与肋间臂神经之间有交通。
2.乳癌手术相关的区域阻滞技术
超声引导下区域阻滞技术在乳癌手术中的应用不仅改善了术后镇痛效果，而且提高了病人的生活质量。目前应用于乳癌手术围术期镇痛的区域阻滞技术主要有胸椎旁阻滞、胸部神经阻滞及竖脊肌平面阻滞，而胸部神经阻滞技术又包括了多种神经阻滞技术，更确切的说胸部神经阻滞技术是一种联合阻滞技术。下面将详细介绍这三种区域阻滞技术在临床中的应用进展。
2.1胸椎旁阻滞
年Sellheim首次提出胸椎旁神经阻滞技术，年胸椎旁神经阻滞经Eason和Wyatt引入临床后逐渐受到