颅脑外伤至偏侧肢体运动功能障碍后遗症期的康复
一、基本情况与现病史
1、患儿，男性，6岁
2、因“右侧肢体活动不利2年余”入院
3、现病史：患儿于年4月7日发生车祸，头部受到撞击，当即出现意识丧失，医院，摄头颅CT提示：“左侧基底节区脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、双侧脑室内出血”，并伴有右侧颞部头皮挫裂伤，行急诊清创缝合，并止血、降颅压、营养神经、对症支持等保守治疗；患儿伤后1天左右意识恢复，但出现右侧肢体活动不利，恢复过程中曾有多次癫痫发作病史，对症治疗后逐渐好转。出院后至当地多家康复机构接受康复治疗，目前可独立行走，但右上肢功能仍欠佳，为求进一步改善上肢功能收治入本中心。
4、既往史与家族史：无特殊
二、入院查体
1、一般情况：神志清楚，反应良好，言语流利，对答切题，右侧颞部头皮可见陈旧伤口，愈合好。右侧肢体近段肌力V级-，远端肌力IV级，肌张力无增高，深浅感觉无明显减退。右侧肢体Brunnstrom分期（上肢-手-下肢）：IV-V-III，Fugl-Meyer上肢评分：37分。
2、右上肢静态异常姿势：双肩不等高、右肩较低，右侧肩胛骨位置靠近脊柱，肩胛下角突起
右肩习惯性内旋位，前臂旋后不完全，手内肌萎缩
3、利用姿势性代偿性动作伸指
4、对指仅示指能完成
三、康复目标
近期康复目标：改善右上肢异常姿势，纠正错误运动模式，加强右手精细运动能力
远期康复目标：提高生活自理能力，回归学校
四、康复治疗
1、右上肢异常姿势的纠正
1）手法纠正肩胛骨位置，纠正右上肢各关节肌肉对位对线
2）肌内效贴辅助纠正上肢异常姿势
2、前臂旋转力量的练习，特别强调伸肘下旋后动作的完成
3、通过去上肢屈肌的强化，打破姿势代偿性伸指模式
4、利用姿势性代偿动作完成手指精细动作
患儿在右侧上肢伸肘位容易完成手指的抓握，所以利用这个代偿进行手指精细动作的训练
通过训练抓握不同形状、不同质地、不同大小的物品进行手指功能性动作的训练，同时也促进感觉的输入通
5、患儿伸腕时伸指无主动运动，伸手指时腕背伸不能，所以我们要积极强化伸腕体位下的伸指动作，强化手腕与手指的分离运动。利用橡皮泥、作业活动器具进行伸手指的诱发
6、手功能中拇指最为重要，拇指占50%的功能，所以使得拇指在矢状面和水平面上充分伸展是非常必要的，重点训练
7、休闲娱乐
初入学龄期的儿童自主训练意识、注意力、意志力均弱于成人，故应根据患儿兴趣爱好，设计相应的文体活动动作，提高患儿训练积极性与依从性。
1）篮球通过左右手交替拍球、运球走位、抛接球训练肌肉的协调性，无意识诱发动作出现，达到上下肢协调运动
2）游戏机双手协调配合，患手辅助完成
8、出院指导与随访、反馈
1）拍摄家庭康复训练视频给患儿家长，嘱其在保证安全的前提下，每天训练3-4次，每次15-20分钟。强调进行充分的肢体抗重力伸展训练，预防因长时间的异常姿势导致继发性脊柱侧弯。
2）强调应多与患儿互动，调动其使用患手的主观能动性
3）两手抓：健手提高写字速度的同时，训练患手写字的能力，为入学做准备
4）嘱家属每15-20天发回患儿动作视频，以利于医师及治疗师观察其运动模式改变。通过活动分析将难度系数降低，并给出下一步训练的分解动作指导
五、小结与讨论
在本中心近3周的住院康复训练后，患儿的右上肢异常姿势情况有所改善，其Fugl-Meyer评分进步到48分，其上肢分离动作、腕部动作和手指动作均有不同程度的提高。
儿童中枢性偏侧肢体瘫痪患者在后遗症期仍可通过有针对性的康复训练在短期内取得较明显的功能进步，其可塑性明显强于成人患者。但在训练过程中容易存在注意力不够集中，不能完全贯彻训练计划的情况，因此需要责任医师与治疗师根据患儿情况和兴趣爱好，设计丰富多样的训练方式，调动患儿训练积极性，从而取得更好的治疗效果。
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