作者：医院刘少稳
抗凝是心房颤动（房颤）治疗的核心策略，对于静脉血栓的预防和治疗、心脏内血栓形成的预防具有重要意义。既往有血栓栓塞病史、行心脏机械瓣置换术后、生物瓣置换术后早期（3个月）以及应用左心室辅助装置等心脏机械支持治疗的患者也需要抗凝。随着人口老龄化趋势的加重，检测技术的发展，越来越多的房颤及其他类型患者需接受抗凝治疗。
近些年的研究提示，新型口服抗凝药物（NOAC）或直接口服抗凝剂在房颤血栓栓塞事件预防中的获益风险优于华法林，其在静脉血栓栓塞预防和治疗中的作用优于低分子量肝素。随着上述证据的积累及特异性拮抗剂的面市，NOAC的临床应用将逐渐普及。虽然抗凝治疗带来的获益是明显的，但也伴随着出血风险的增加，并使患者相关并发症的发生率和死亡率升高。
近日，《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol）发布了《口服抗凝药患者出血管理的决策路径美国心脏病学会（ACC）专家共识》（以下简称“共识”），共识聚焦于因各种原因服用华法林或NOAC发生出血患者管理流程的制定，决策路径主要包括三个部分，即出血程度的判断、出血的治疗和管理以及出血后的管理，出血后的管理包括评估患者是否有必要继续接受抗凝治疗，以及何时再开始抗凝治疗。
此外，共识还对与抗血小板治疗相关的出血管理进行了论述，这是有关口服抗凝药患者出血管理的第一个专家共识。在口服抗凝药所致出血管理的多个相关领域，临床证据还有待积累，共识提供的决策路径和专家经验，对改善口服抗凝药所致出血管理水平的提升具有重要意义。
01
出血程度的判断
对于出血患者的评估包括病史采集、体格检查和实验室检查，以了解血流动力学是否稳定、出血的部位、时间和程度。大出血是指伴有血流动力学不稳定、发生于关键部位、血红蛋白下降≥2g/dl或需要输血2个单位及以上的出血。非大出血有时也需要医疗干预或住院治疗，这类出血也被称为临床相关非大出血。共识对关键部位出血、临床表现及可能的预后做了详细的定义和描述（表）。
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关键部位的出血量虽然可能不多，但处理不及时会引起严重致残或致死，关键部位出血在常规治疗的基础上多需要外科干预才可有效止血。颅内及其他中枢神经系统出血包括脑实质、硬膜下、硬膜外和蛛网膜下腔出血，也包括脊髓内或外、眼内出血，可引起意识丧失、致残、失明或死亡。其他关键部位出血包括心脏压塞、血胸、腹腔内出血或腹膜后出血，也包括气道、后鼻腔出血及肢体肌间出血和关节内出血。消化道不是关键出血部位，但大量消化道出血可引起血流动力学不稳定。
应密切监测所有大出血患者，并了解患者服用抗凝药物的类型、最后一次服药时间和剂量，并应注意评估可能影响或加重患者出血的伴随疾病情况及相应的治疗方案，包括是否同时服用抗血小板药物、有无血小板减少、尿毒症或肝脏疾病等。大出血患者如合并有心绞痛、心肌梗死、心力衰竭或外周动脉血管疾病，则住院期间死亡率较高。
对于所有与抗凝药物相关的大出血或临床相关非大出血患者，应评估其凝血功能，血浆凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）与华法林抗凝强度密切关系，但应用实验室检测指标评估NOAC的抗凝强度则较复杂。稀释凝血酶时间（dTT）和蝰蛇毒凝血时间（ECT）可较准确地反映达比加群的抗凝作用，但这些特异性的检医院尚未开展。
凝血酶时间（TT）也可敏感反映达比加群的抗凝作用，TT正常提示没有与临床相关的达比加群抗凝作用，但延长的TT无法定量评估达比加群的血浆浓度，以及其是否与出血相关。活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长提示存在达比加群抗凝作用，aPTT延长的程度也与出血风险的增加相关。但aPTT正常并不能排除存在达比加群抗凝作用，尤其是当所用aPTT检测试剂不敏感时。
抗Xa因子活性测定可用于评价阿哌沙班、艾多沙班或利伐沙班的抗凝作用，PT延长也可以提示Xa因子抑制剂的抗凝作用，并且PT的延长程度也与出血风险的增加相关，但PT正常并不能作为排除标准。
02
出血的治疗和管理
对于所有的大出血或临床相关非大出血处理的第一步即停用口服抗凝药，继续出血者则应局部压迫或填塞止血，同时应建立通畅的静脉补液通路，快速扩容、输入血液制品，维持血流动力学稳定。一般情况下应维持血红蛋白≥7g/dl、血小板≥50×/L、纤维蛋白原＞mg/dl，对于冠心病、尤其是急性冠脉综合征患者应维持血红蛋白≥8g/dl。随机对照研究还提示，对于创伤患者早期应用（3小时内）氨甲环酸可以减少出血，降低总死亡率。
临床还应注意评估患者的基础疾病或伴随疾病情况，如肾功能不全可影响NOAC的代谢，而达比加群约80%以原型从肾脏排除，应格外