患者女，31岁，因头部车祸伤3小时入院。
查体：昏迷状，双侧瞳孔直径2.5mm，光反应迟缓，GCS评分7分。CT显示：左侧额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，基地池模糊，三脑室近乎消失。骨窗显示：左侧颞骨枕骨骨折。与家属沟通，因家庭特殊原因，家属选择保守治疗，行镇静、脱水、脑保护、营养支持、防治并发症等治疗。
入院后28小时CT复查：挫裂伤处水肿明显，基地池及三脑室消失。患者出现一过性瞳孔增大，再次向家属建议手术治疗，家属仍坚持保守治疗，给予加大脱水剂并应用白蛋白等治疗。入院后3天CT复查：水肿有所控制，基地池三脑室隐约可见。入院后8天CT复查：仍处于水肿期，但有缓解，基地池及三脑室模糊可见。酌情减量脱水剂。入院后14天CT复查：水肿减轻，基地池三脑室清晰可见，但侧脑室仍有受压变形。脱水剂逐渐减量至停用。患者意识逐渐清醒，住院1月，患者神志清，四肢遵嘱活动，出院康复。许加军教授有话说下面许加军教授在线给朋友们科普一下关于颅内压控制的医学知识颅内压颅内压(ICP)是神经外科临床重要观察指标，也是观察患者病情变化、早期诊断、判断和改善预后的重要手段[1]。颅内压是指颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液（CSF）的压力来代表。ICP监测是采用传感器、监护仪动态测ICP的一种方法，被认为是目前直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是颅脑疾病患者病情变化、判断手术时机、指导临床用药和评估预后的必备手段之一。
ICP正常值：成人70~mmH20（5~15mmHg）儿童50~mmH20（4~7.5mmHg）
ICP干预界值TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg（2级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15mmHg（4级证据，C级推荐）。应避免ICP≥20mmHg持续30min以上，或ICP≥25mmHg持续10min以上，或ICP≥30mmHg持续5min以上（2级证据，C级推荐）。LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP（脑实质）干预界值均为15mmHg（4级证据，C级推荐）。ICH的脑出血ICP干预界值为20mmHg，脑室出血ICP干预界值为30mmHg（2级证据，B级推荐）。蛛网膜下腔出血（SAH）的ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg（2级证据，C级推荐）。此外，干预ICP时，需考虑脑灌注压（CPP）变化；CPPmmHg均为参考干预界值（2级证据，B级推荐）。过度通气降颅压治疗必要时，可采用短暂（60min）过度通气降低颅内压治疗（3级证据，B级推荐），PaCO2管控目标值为30mmHg（3级证据，B级推荐）；需充分考虑二次脑损伤风险（1～3级证据，B级推荐）。连续肾脏替代治疗（CRRT）具有CRRT指征的颅内压增高患者，可选择CRRT降颅压治疗（3级证据，C级推荐）。低温降颅压治疗低温治疗可用于颅内压增高的TBI患者（1～2级证据，B级推荐）、LHI和大容积ICH患者（3级证据，C级推荐）。低温的核心温度目标为33～35℃，持续时间至少24～72h，并采取主动缓慢控制性复温，以防ICP反跳（1～3级证据，B级推荐）。隆德概念隆德概念强调以调节脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收，改善损伤脑组织微循环，进而达到控制颅内高压的治疗方法。是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案，能显著降低病死率。和传统的控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）不同，其主要的使用原则：
1.降低机体应激反应及脑能量代谢应激反应可导致颅内压升高和血浆中儿茶酚胺释放增加，可能降低脑灌注压。适当联合美托洛尔、可乐定（降低内源性儿茶酚胺释放）。也有用苯二氮卓类药物如咪达唑仑、复合可乐定或者丙泊酚使患者处于镇静，有时也使用小剂量硫喷妥钠（0.5-3mg/h），可辅以芬太尼镇痛，以起到降低机体应激反应及脑能量代谢的作用。（1）降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazolam+Fentanyl+Thiopental+（metoprolol+clonidine）（2）维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量：Thiopental+Dihydroergotamine（硫喷妥钠+双氢麦角胺）硫喷妥钠，主要收缩脑毛细血管前阻力血管，双氢麦角胺主要收缩脑静脉血管（低剂量，疗程小于5天）2.降低脑毛细血管间流体静力压（1）Lund概念主张使用β-1阻滞剂，α-2激动剂（如可乐定，能够扩张外周血管，而不扩张脑血管，降低脑毛细血管的静水压）进行抗高血压治疗来减少水肿的进展。（2）艾司洛尔（0.2-0.3mg/kg/24h，iv）；可乐定（0.4-0.8ug/kg，q6horq4h，iv），这两种药物不会改变脑血管的阻力。降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压。降低毛细血管间流体静力压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话，可以接受CPP最低为50mmHg，接受Lund疗法的大部分成年患者的维持理想的CPP在60-70mmHg范围内。（3）需要值得注意的是：在Lund概念里，当必须降低增高的ICP时，在给予适当的液体治疗的前提下并且遵循Lund治疗的血流动力学和血容量原则时，可接受低至50mmHg的CPP（短时间）。3.维持胶体渗透压及控制液体平衡（1）输血：使血红蛋白浓度上升至12g/dL。（2）输注白蛋白：目标是使血浆白蛋白≥40g/L。（3）利尿：维持正常血容量，适度的液体负平衡；呋噻咪（速尿）1-3mg/hr。
总的来说，重型颅脑损伤的救治要基于临床和影像去评估颅内压，指导治疗，更要擅长基于对重型颅脑损伤病生理机制的认识，评估好基点颅内压，更加警惕颅内压进增高病情进展的临床特点，基于分层管理的理念，管理好颅内压。
许加军教授作为山东省神经肿瘤专业的骨干专家，每年完成神经肿瘤手术数百例，欢迎患者及家属前来咨询和就诊，为您解除病痛和提供正规的治疗！！
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