精准医学的概念始于年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学(PrecisionMedicine)”计划，呼吁美国要增加医学研究经费，推动个体化基因组学研究，依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制定个体医疗方案。
精准医学的实质就是因人因病而异的、更加精确的个体化医疗。
精准医学是标准化与个体化相统一的医疗模式，根据每一位患者的特点调整医学治疗措施。
精准医学所追求的目标是：患者的最大获益和社会医疗投入的高效配置，即疗效最大化、损害最小化和资源最优化。
精准医学是一个系统工程，它需要理念的进步、技术的突破、分析水平的提高、数据库的完善等
02我院重症医学科开展精准医学治疗小儿急性重型颅脑损伤病例患儿李某，男，4岁，因“头痛、呕吐1小时，意识不清15分钟”于年7月21日16:44分收住我院小儿科。
患儿1小时前无明显原因出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，无言语障碍及肢体活动失灵，被家人护送来我院就诊，在急诊科行颅脑CT检查不合作，先给予办理住院收住小儿科，儿科高度怀疑“脑出血”，15分钟前在行CT检查时开始出现呼之不应，意识丧失。
家属否认近期有严重外伤史，仔细追问病史：近几天患儿曾自己碰伤头部。
儿科查体：T35.8℃，P64次/分，R26次/分，BP/mmHg。中度昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.0mm，右侧5.0mm，对光反射消失，颈部有抵抗感，心肺腹部无明显异常，四肢无自主活动，刺痛有躲避反应，肌张力增高，腱反射亢进，左侧巴氏征阳性。
急查颅脑CT（7月21日）示：脑挫裂伤、右侧顶枕叶脑内血肿、右侧额颞顶枕部硬膜下血肿、脑室出血、蛛网膜下腔出血。部分影像片见下图：
上图示：脑中线结构明显向左移位，严重脑疝形成。
入院诊断：重型颅脑损伤
右侧顶枕叶脑内血肿
右侧额颞顶部急性硬膜下血肿
脑室出血
蛛网膜下腔出血
脑疝（中晚期）
紧急处理：小儿科请重症医学科神经重症治疗组急会诊，给予头位抬高30°，20%甘露醇、3%高渗盐水快速静滴、速尿静脉注射降低颅内高压，同时完善术前准备，通知手术室准备手术。
患儿病情危重而且复杂，表现在：
1、颅内出血种类多：有脑内血肿、硬膜下血肿、脑室出血及蛛网膜下腔出血；
2、脑出血范围广，前至额部，后至枕部后矢状线。
3、脑中线结构明显偏移1.0cm，脑干受压严重，周围环池受压消失，属脑疝中晚期，如不及时手术随时危及生命！
4、患儿生命征已不稳定，心率变慢（此年龄段正常心率在次/分左右）、血压增高（此年龄段正常收缩压在88mmHg左右）。
手术面临的难题：
1、传统标准化手术：刀口长-前至额部，后至枕部，需摘除大骨瓣，才方便手术操作，存在开颅时间长，手术时间长，术中出血多，并且还存在患儿能否耐受手术的问题；
2、急性期脑内血肿，已形成脑疝的患者，原则上应需去除颅骨瓣减压。此后将后遗颅骨缺损，需二期手术修补。如果患儿存活，修补颅骨缺损也不能使用自体颅骨，需使用钛网等代颅骨材料修复，而且还要等到青春期后方能进行手术。永久的自体颅骨缺失和长期的颅骨缺损将严重影响患儿的身心健康和后期的生活质量；
3、面对如此幼小的生命，如果手术不成功，主刀医师将面临更大的压力，诸如家属的不信任及医疗纠纷。
科主任曹学成副主任医师详细查看病人后，紧急组织术前病例讨论，科内部分医师认为我院小儿开颅手术经验较少，并且此患儿手术难度大，存在手术切口设计难题，顾前（额部）难顾后（枕部），骨瓣足够大才能前后均能清除颅内血肿，但这样创伤将非常大，强烈建议转外院治疗。
曹学成副主任医师根据丰富的临床经验分析：患儿目前已处于脑疝中晚期，根本没有机会转外院/外地治疗，否则将丧失最佳可能挽救患儿生命的唯一机会！请示业务副院长孙桂祥主任医师，根据患儿的个人特点，共同为患儿“量体裁衣”式地制定个性化精准医学治疗方案：
1、手术由曹学成主任亲自主刀，以尽量减少因手术熟练程度、精细操作程度等人为因素可能造成的损伤，嘱立即跟患者家属沟通病情，尽快签署手术知情同意书，送患儿去手术室，为抢救生命争取宝贵时间。
2、进行“精准开颅”：手术切口设计使用我科开展的省内先进技术—根据颅脑CT片行颅内血肿体表定位，以尽量缩小开颅骨瓣，前方距硬膜下血肿前缘向后缩进5.0cm，后方向前缩至脑内血肿前缘。这样，开颅骨瓣能缩小接近一半，又基本不会影响颅内血肿清除，能最大程度减少创伤，缩短手术时间；
3、开颅前先行颅骨钻孔释放部分硬膜下血肿缓解颅内高压，为挽救患儿生命争取时间；
4、根据术中情况及颅内压高低，如果有机会尽量在术中将颅骨瓣重新置回，以挽救患儿一生，减少残疾。
为抢救患儿生命，值夜班的高树霞副主任提前到科内接了白班，值了1天白班的张建才主治医师来不及吃晚饭就奋不顾身地参加了患儿的急症手术。
手术按计划顺利进行，术中脑内血肿及硬膜下血肿清除后颅内压明显下降，脑组织轻微向外膨出。见下图：
术中再次跟患儿家属沟通病情，详细告知目前颅骨瓣置回的利弊，建议将颅骨瓣回纳，避免二次手术修补颅骨，可能拯救患儿一生，家属同意后顺利结束手术。
术后第2天（7月22日）患儿病情明显好转，神志转清，复查颅脑CT示:原右枕顶叶脑内血肿消失，右侧额颞顶枕部硬膜下血肿消失，蛛网膜下腔出血减轻，右侧脑室内出血，无脑积水。遂拨出气管插管，撤离呼吸机。
患儿共住院18天，目前智力正常，言语流利，四肢活动好，行走平稳，未遗留明显后遗症，已痊愈出院。
住院期间家属曾多次带颅脑CT医院神经外科找专家会诊，医院脑外科对我院的治疗非常肯定，家属传话：“潍坊专家说你们的手术做得非常漂亮！”让我们感到十分欣慰。家属对我们在术中建议将患儿颅骨瓣重新置回非常感激。
本例患者通过我院精准医疗，创伤小，恢复快，通过个体化评估，将颅骨瓣术中原位置回，避免了传统标准化的二次手术，不仅节约了医疗费用，而且减少了精神创伤，有利于患儿身心恢复健康。我们重症医学科紧跟医学发展趋势，开展精准（医学）治疗，已初见成效。精准医学不仅能够提高疾病诊治水平，惠及民生与国民健康，还可以促进医学科技前沿发展，增强我院竞争力，促进医疗体制改革，形成经济新增长点，带动大健康产业发展，以最有效、最安全、最经济的方式实现全民健康最大化，已成为当今医学的发展趋势。
我院重症医学科简介
1、科主任简介：
曹学成，副主任医师，医院重症医学科主任，山东省老年医学研究会重症医学专业委员会委员，山东省毒理学会中毒救治专业委员会委员，潍坊市医学会器官移植委员会副主任委员，潍坊市医学会重症医学专业委员会常委，潍坊市医师协会重症医学专业委员会常委，潍坊市抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，潍坊市医学会疼痛研究学会委员，潍坊医学院副教授。医院进修神经外科专业，医院进修重症医学专业，每年都参加全国及省内神经重症学术交流会，熟练掌握神经重症最新治疗技术。
前排右侧第八位为曹学成副主任医师。
2、科副主任简介：
高树霞，主治医师，重症医学科副主任，第一届山东省医师协会重症医学医师分会重症POCT亚专业委员会委员，首届山东省毒理学会中毒救治专业委员会青年医师分会委员，第一届潍坊市医师协会重症医学医师分会委员会委员。
张建才，重症医学科主治医师，从事重症医学科10年，工作上勤勤恳恳，任劳任怨，认真负责，业务能力优秀。
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