临床工作中，肿瘤科容易遇到肿瘤溶解综合征等高钾血症的情况，高钾严重时可导致心跳骤停，快速有效的降钾刻不容缓，因此要懂得识别高钾血症的心电图变化，及时处理。
对于高钾血症的心电图变化，T波高尖易见，但窦室传导、QRS-T融合等变化难求，因绝大部分患者在进一步恶化前已经得到妥善的处理。
现有一例高钾血症血钾高达10.22mmol/L的患者，3小时内血钾急剧上升并最终发展为室颤，几乎包含了所有高钾血症典型的心电图演变，在此与大家分享。
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病例介绍患者男，30岁，因「突发昏迷伴呕吐3小时」入急诊。查体：Pbpm，R33bpm，BP/78mmHg。深昏迷，瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，肌张力稍高，角膜反射、腹壁反射、膝腱反射消失。急查头颅CT提示蛛网膜下腔出血、脑干梗死。遂转入ICU予监测、机械辅助呼吸、控制血压、降颅压、营养支持及维持水电解质平衡等治疗。
入院后（Day1-Day2）出现较难纠正的低钾血症，予胃管注入及静脉补钾，每日予氯化钾7~9g，血钾波动于2~2.5mmol/L左右。
Day2的14：03复查血钾为2.41mmol/L，18:00血钾为2.34mmol/L。20:15观察心电监护示波形较前变化，遂复查床边心电图（图1A,B）。
图1床边心电图结果
如上图，图1心电图中可见以下特征性变化：
（1）T波高尖，以胸导联明显。
（2）P波消失，考虑窦室传导。
（3）QRS波增宽，表现为完全性右束支传导阻滞图形。V1导联类似Brugada心电图改变。
以上心电图改变均提示严重高钾血症，但考虑18:00血钾为2.34mmol/L，遂决定急查血钾并等待结果回报后再处理。
20：30后心电监护出现QRS-T融合波（图2A），并衍变为正弦波形（B），最终蜕变为室颤（C）。立即予胸外按压，约9min后室颤终止。
图2心电监护出现的心电图波形
立即行血气分析，结果回报血钾10.03mmol/L。静脉急诊生化回报血钾10.22mmol/L（20：00抽血）。考虑严重高钾血症引起的心律失常，遂给予胰岛素10U+10%GSml静脉点滴，5%碳酸氢钠ml静脉点滴，10%葡萄糖酸钙10ml静推，并行紧急床边血液透析。
次晨06:37复查血钾3.16mmol/L，期间未再发心律失常。复查心电图大致正常，T波高尖、QRS波增宽、V1Brugada样改变消失（图3）。
图3血透后，血钾3.16mmol/L，心电图大致正常
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心电图改变该病例血钾高达10.22mmol/L，较完整地展示了严重高钾血症心电图的演变过程，包括T波高尖、QRS波增宽、V1导联Brugada样改变、窦室传导、QRS-T融合而后出现正弦波，最终蜕变为室颤，而血透后血钾水平恢复正常，以上心电图改变立即消失。
在高钾血症中，不同的血钾水平，对应不同的心电图改变，大致如下表所示（表格1）
表1典型的高血钾所致心电图改变规律
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诊疗指导而高钾血症的原因有很多，常见的包括溶血、肾功能不全、摄入含钾药物过多、使用保钾药物（螺内酯、ACEI/ARB）、输注过多库存血、酸中毒等等。
本例患者多次复查肌酐正常，尿量正常，无明显酸中毒，未使用保钾药物，未输血，未进食的情况下每日补氯化钾7~9g（胃管注入或加入3升袋滴注），故3小时内发生血钾急剧上升的原因未明。在后续治疗中，患者（Day3-5）虽未再发心律失常，但又多次发生血钾大幅波动（2.12~5.85mmol/L）。笔者考虑可能与蛛网膜下腔出血及脑梗引起的血钾调节紊乱相关，特别是细胞内外钾离子的调节紊乱。
至于高钾血症的治疗，血钾大于6.5mmol/L即具有急诊透析指征，而本例患者透析指征明确，在准备透析的等待过程中，可同时使用药物（表格2）。如血钾小于6.5mmol/L，可先尝试降钾药物治疗。
表2高钾血症的药物治疗
（引用自《协和内科住院医师手册》）
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编辑：任杨源、汪小鱼
题图来源：Shutterstock
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