左小明 刘苏 李同 王维林
，徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室（左小明）；，医院麻醉科（刘苏）；盐城，医院麻醉科（左小明、李同、王维林）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(12):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..12.
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ORIGINALARTICLES
蛛网膜下腔麻醉是使脊神经根产生阻滞作用的一种麻醉方法，临床应用范围广，适用于下腹部及以下的多种手术。身高是影响蛛网膜下腔麻醉平面的显著因素的观点目前已被公认，但特殊BMI对蛛网膜下腔麻醉的影响尚缺乏相关研究。本研究旨在探讨BMI＜20kg/m2或BMI＞24kg/m2对蛛网膜下腔麻醉平面及麻醉效果的影响，为提高手术患者蛛网膜下腔麻醉的安全性和有效性提供借鉴和参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
例择期行下肢手术患者，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄38~55岁，体重45~98kg。
1.2 方 法
患者入室后开放上肢静脉通道，连接飞利浦MP40监护仪行生命体征监测。两组患者均以0.75%左旋布比卡因进行蛛网膜下腔麻醉。麻醉前嘱患者以适当姿势充分张开腰椎间隙：侧卧位，头下弯，下肢适度屈曲。以L3~L4间隙为穿刺间隙，使用AS-E/SⅡ型一次性使用麻醉穿刺包。蛛网膜下腔麻醉针正中入路穿刺法成功后，回抽脑脊液将0.75%左旋布比卡因2ml稀释至2.5ml，然后朝头侧注入，注药速度为1ml/5s。
蛛网膜下腔注药后每隔2min观察感觉阻滞和运动阻滞效果，平面固定后每隔10min观察1次。以针刺法和乙醇棉签擦拭法确定感觉阻滞平面，运动神经阻滞采用改良的Bromage评分法。术中密切观察患者麻醉后BP、HR等基本生命指标及副作用；如患者术中BP下降幅度超过30%，静脉给予麻黄素5mg，HR低于50次/min时，静脉给予阿托品0.1mg。
1.3 监测指标
记录并比较两组患者麻醉平面固定时间，最高感觉阻滞平面，运动神经阻滞评分，麻醉后BP、HR变化，副作用发生情况，麻醉恢复时间等。
2 结 果
2.1 两组患者一般资料比较
A组和B组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。所有入选患者均成功实施蛛网膜下腔麻醉，无一例退出本研究。
2.2 两组患者阻滞情况比较
A组平均麻醉平面固定时间为（16.4±2.3）min，B组为（17.1±2.9）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。经针刺法和乙醇棉签法测定，B组最高感觉阻滞平面明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组患者麻醉恢复时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。
2.3 两组患者HR、BP及副作用发生情况比较
所有患者无一例因麻醉平面不够或平面维持时间不够导致术中出现疼痛。A组出现BP下降＞30%（3例）或者HR小于50次/min（2例）的患者比例为10%，B组为出现BP下降＞30%（9例）或者HR小于50次/min（5例）的患者比例为28%，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组出现心悸、气短、恶心呕吐等副作用的患者比例为14%，B组患者出现心悸、气短、恶心呕吐比例为34%，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。
3 讨 论
BMI较高的患者呼吸、循环、消化系统等一系列生理功能均发生改变，机体代偿功能下降。值得一提的是，BMI较高患者的腹部压力相对较高，背部及椎管周围脂肪含量较多，进而引起椎管内静脉丛扩张，椎管内腔隙容积相对减小。因此，麻醉操作和术中管理的难度增加。
局部麻醉药在蛛网膜下腔扩散范围的大小决定着蛛网膜下腔麻醉平面的高低。蛛网膜下腔阻滞范围的高低是临床上判定蛛网膜下腔麻醉成功与否的重要标准之一；此外，麻醉平面过高，可引起HR减慢、BP下降、呼吸抑制等，严重时危及患者生命；故临床进行蛛网膜下腔麻醉时需密切观察患者麻醉平面。影响蛛网膜下腔麻醉平面的因素较多，主要包括穿刺部位、患者体位、局部麻醉药比重、注药速度、穿刺针开口等，身高是影响麻醉平面的重要因素，但考虑身高、体重这两个因素的综合影响，即特殊BMI对蛛网膜下腔麻醉平面的影响，目前尚缺少相关研究。因此，本研究探讨BMI＜20kg/m2或BMI＞24kg/m2对下肢手术患者蛛网膜下腔麻醉平面及麻醉阻滞效果的影响。
本研究结果显示，高BMI者，蛛网膜下腔麻醉平面明显偏高，相应地引起患者BP下降、HR减慢、心悸气短、恶性呕吐等副作用发生率提高。高BMI引起麻醉平面偏高的原因可能为BMI较高的患者椎管内的脂肪组织和静脉占位效应明显，导致蛛网膜下腔容积相对减少，使得等量局部麻醉药沿椎管分布广度增加，阻滞范围扩大，阻滞平面也升高。另外本研究发现，阻滞平面偏低的患者麻醉恢复的时间反而延长，可能为低麻醉平面患者椎管内局部麻醉药分布相对集中，局部麻醉药相对浓度较高所致，也可能是局部麻醉药经血管吸收相对缓慢的原因。
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