脑干肿瘤占儿童颅内肿瘤的10%-20%，占成人颅内肿瘤的1.5%~2.5%，脑干胶质瘤是最常见的病理类型，其他包括海绵状血管瘤、转移瘤、成血管细胞瘤、脱髓鞘病变、肉芽肿等。根据CT、MR，目前脑干病灶的分类有四型（图1），不同类型的脑干肿瘤手术入路不同（图2，3）。脑干曾长期被视为“手术禁区”，至今仍是神经外科最具挑战的手术，其术前细致的手术评估、合理的手术方案的确定和有经验的手术团队至关重要。
脑干肿瘤分型：
I弥散性
II局灶固有型
III局灶外生型
IV颈延交界型
图01
脑干肿瘤的各种位置类型，从上到下依次是：中脑顶盖局限型（II）,中脑内生局灶型（II）,脑桥背侧外生型（III），脑桥内生局灶性（II），脑桥弥散型（I）,延髓背侧外生型（III），延髓内生局灶型（II），颈延交界型（IV）
图02
不同位置脑干肿瘤的手术入路。
图03
图示根据脑干肿瘤不同位置，选择适宜的手术入路。
Step-by-step脑干内局灶性肿瘤切除术
图A
根据术前脑干肿瘤位置和生长特点，选择合适的“脑干安全区”为手术通路，局灶性脑肿瘤的脑干切口，需牢记白质纤维束的解剖，在某些情况，肿瘤最接近脑干表面的区域不一定是切口的最佳位置。进入脑干安全区，要注意脑干内肿瘤通常会扭曲正常的解剖结构并取代正常的位置，可以使用术中神经电生理定位克服这样的弊端，并提示功能区和非功能区，以选择最佳切入点，避免脑干损伤。
图B
脑干表面的切口，在脑干表现做小于1cm的切口，如果是囊性病变，可以洗出囊性内容物来获取更多操作空间。
图C
缓慢轻柔的解剖分离肿瘤，脑干空间小且对操作敏感，避免暂时或永久性损伤的技巧是始终处理病变组织，而不处理正常组织实质，肿瘤瘤内切除从中心到边缘方向进行，在病灶中心可以放置棉球安全吸除血液，并移动瘤腔的壁，微型拉钩可用于分离切除瘤腔的边界。
图D
质软的肿瘤切除技术：可以双极或N-Yag激光灼烧组织后吸除。
图E
高度血管化的病变，血管必须凝固之后才能分块切除肿瘤，否则可能导致肿瘤周围正常组织的损伤，止血具有挑战，需要大量的冲洗和止血剂。
图F
坚硬的肿瘤切除技术：用低强度和低吸力的超声波吸取减压，使用锐利的器械解剖和分离肿瘤边界（显微活检钳和显微手术剪）
当脑干肿瘤的边界能够和正常组织明确区分时，多数情况下是可以全切的，如果无法确定边界，则应停止切除手术。如果术中神经电生理监测提示神经损伤，也应停止切除。定位的瘤壁是检测附近功能区的有效选择，病变边缘应避免灼烧，因为这可导致周围脑干实质损伤。
手术并发症控制要点
·脑干手术期间，可能出现心动过缓、血流动力学不稳定、休克等急性循环衰竭可能。·尽量减少对小脑半球牵拉，避免术后小闹性缄默症和延髓球麻痹风险。·脑干术后出现短暂或永久性神经功能恶化不在少数，如共济失调、复视、眼球震颤、面神经麻痹等）。·术后密切观察，脑桥病变患者可能短暂或永久性吞咽困难和声带麻痹，避免误吸。·警惕梗阻性脑积水和出血该文节选翻译自Springer出版的《VideoAtlasofNEURSURGERYContemporaryTumorandSkullBaseSurgery》第5章节Brainstemtumor，在此与神经外科同仁分享，其原著图文并茂、内容简洁，值得深读。INC脑干肿瘤手术大师
加拿大JamesT.Rutka教授擅长领域：对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤等具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术及显微外科手术，在儿童神经外科手术、脑瘤分子生物学、癫痫手术和外科手术教育杂志上发表了超过篇文章，与神经外科知名专家合著以及修订教材级别书籍，为世界神经外科发展做出了重大贡献。法国SebastienFroelich教授
擅长领域：尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对脑膜瘤、垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤等复杂脑肿瘤等采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。其著名的内镜手术“筷子”操作方式不止提高了肿瘤的切除率，更是使肿瘤患者有了更好的预后效果。
德国HelmutBertalanffy教授
擅长领域：大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术，以精湛高超的技术手法和安全前提下高切除率。
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