安医大一附院神经外科
李志范王斌洪文明周律李超
患者，男，30岁，系“摔伤致右眼视物障碍4h”于-8-9入院。查体：神清，查体合作，GCS15分，右侧额面部皮肤擦伤，右眼视力无光感，左眼视力粗测未下降，右侧瞳孔约5.0mm，直接光反射消失，间接光反射灵敏，左侧瞳孔约3.0mm，直接光反射灵敏，间接光反射消失，双眼球各个方向运动协调对称，鼻腔少量淡血性液体流出，外耳道未见血性液体，颈稍亢，余（-）。辅检：头颅CT提示创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、颅内积气。
入院后予以止血、激素冲击、解痉扩管，预防感染，营养神经等保守治疗处理，入院第二天患者出现明显脑脊液鼻漏表现，嘱患者绝对卧床，抗生素升级，加强营养等，入院第三天脑脊液鼻漏停止，体温及血象白细胞趋于下降。保守期间积极完善视神经管三维CT见视神经管上壁骨折。
保守治疗一周，患者右眼视力未见改善，与家属沟通后决定行视神经管减压术。术前一天复查头颅CT如下：当时治疗组考虑创伤性积血吸收期。
患者于-8-16行有额外侧硬膜下入路视神经减压术，术中发现脑组织肿胀明显，脑脊液释放困难，脑压高；视神经局部有挫伤，水肿明显；减压后与家属沟通，决定追行右侧侧脑室穿刺外引流，穿刺成功后见淡黄色脑脊液流出。
晚患者神志昏睡，高热，呼吸急促，皮肤湿冷，呈现全身感染中毒症状，急诊复查头颅CT如下图；脑室引流管逐渐引出脓性脑脊液，CSF白细胞达*10*6/L，脑室内脓肿形成，与家属沟通后转ICU治疗。
患者予以美罗培南+万古霉素抗感染治疗，动态复查头颅CT如下图，见右侧侧脑室明显缩小，引流管通而不畅，每日引流约40ml，左侧脑室明显梗阻性脑积水。
经科室讨论及与家属沟通后，决定于8-20行脑室镜下脑室内脓肿清除术。术中见脑室内大量浑浊絮状物，脑室壁附着大量脓苔，脑室镜下冲吸脑室，剥除脓苔，术毕置脑室外引流。
术后第6天（8-26）患者行腰大池外引流，试夹双侧侧脑室引流管24h后拔除，于术后第7天（8-27）拔出双侧脑室引流管，嘱腰大池每日控制引流ml。患者于9-4复查头颅CT如下图，脑室系统基本恢复正常，脑室内无沉淀物，复查CSF白细胞基本恢复正常，体温正常，予以拔除腰大池引流管。一周后行走出院，外院行高压氧等康复治疗，出院时视力未恢复，目前在随访中。
讨论：
一：外伤性视神经病变（Traumaticopticneuropathy）是颅脑损伤的常见并发症，发生率约5%~7%。视神经管是由蝶骨及部分筛骨构成的狭窄管道，有两口四壁：颅口和眶口，上、下、内及外下壁，上壁最易骨折，内壁最长，平均长约11.95cm，外下壁最短；管径最狭窄处位于中部；其中上壁、外壁及两口处骨质较密。视神经血供主要由颈内动脉发出的眼动脉及其主要分支视网膜中央动脉供应。眼动脉发出后在颅口处行走于视神经内下方，至眶口处从外侧转至上方走向眶内侧。当额眶颧处受到高能冲击伤时，暴力沿颅底传至视神经管处，导致视神经挫伤、卡压、甚至直接离断。由于视神经管本身狭窄及骨折片卡压，水肿的视神经进一步缺血缺氧，进入恶性循环，导致视力急剧下降甚至失明。外伤性视神经损伤目前主要治疗方法有两种，一是大剂量激素冲击，二是视神经减压术，二者均有一定疗效。激素能稳定细胞膜，减少自由基形成，已在脊髓损伤中获得大量成功经验，但各个治疗中心激素使用剂量及时程各不相同，且疗效与开始使用时间及使用前视力情况相关，迄今尚无统一方案。我科目前使用方案为甲泼尼龙1g5d后改mg5d，使用前充分告知药物副作用。对于视神经减压，主要分为经鼻内镜下视神经减压和经颅视神经减压，二者各有优缺点。经鼻内镜下视神经减压美观，不留表面伤痕，术中需开后组筛窦及蝶窦，对筛窦解剖要求高，当合并复杂颅底骨折时不易找到视神经管，内镜下磨除视神经下壁及内侧壁时，有损伤眼动脉致大出血可能。因外伤性视神经损伤多数合并脑脊液鼻漏、颅骨凹陷性骨折、硬膜外血肿、脑挫伤等故传统的经颅视神经减压仍具有其独特的优势，如一期行脑脊液鼻漏修补、颅骨凹陷性骨折整形复位等。目前关于视神经减压手术最有争议的是手术时机问题，近期一项Meta分析纳入例患者，结果显示经颅手术效果优于内镜下减压，手术时机＜7d及术前视力＞无光感效果更佳，即越早手术效果越好。但是术前也应严格把握禁忌证：①颅内病变不稳定,GCS≤12分②术前视力＞0.1③术前明确视神经已离断。目前我科主要采取额外侧硬膜外入路视神经减压，其与硬膜下入路相比，更易快速找到视神经管及更方便全程纵向打开视神经鞘和总腱环。早期病例我们释放脑脊液时打开侧裂池、视交叉池、颈动脉池等，但磨除的骨屑易进入蛛网膜下腔导致颅内感染，后期大量病例仅打开少许侧裂池缓慢释放脑脊液，避免了该并发症。对于磨除视神经管范围，纵向需磨除颅口至眶口全长，而横向磨除，早期病例我们磨除管径上1/2，但前床突侧骨质较密，磨除相对困难，而内侧壁蝶窦、筛窦骨质疏松，故我们采取加大内侧壁磨除范围，这样既可达到超°磨除，又避免了触及视神经下方的眼动脉，磨除时取明胶海绵推开蝶窦粘膜，尽量保证粘膜完整性，磨除后取小片肌肉封堵漏口。磨除后纵向全程打开视神经鞘，越靠近眶口，视神经鞘膜与视神经之间纤维小梁越多，不可过多剥离骚扰，以免损伤滋养血管。
二：脑室感染是神经外科致命性感染，较一般颅内感染病情凶险，其中脑室内积脓死亡率极高，高达58%。很多有效抗生素难以透过血脑屏障、鞘内给药可因蛛网膜下腔粘连、脑室内分隔而影响疗效，故脑室感染一直是神经外科棘手问题。随着神经内镜诊疗技术发展，脑室镜下治疗脑室系统感染已成为我科常规手段。首先内镜下可直视病变，评估感染的严重程度；大量盐水灌洗迅速置换炎性脑脊液，吸除沉积在侧脑室枕角、颞角的沉渣，清除脑室内炎性被覆物及条带絮状物，我们采取吸引器抽吸法剥除附壁脓苔及脉络丛上渗出物，术中若遇到小的静脉性出血，应耐心生理盐水持续冲洗，一般几分钟后可自行止血。为了减少远期脑积水发生率，术中可烧灼脉络丛以减少脑脊液分泌。术毕直视下放置脑室外引流管，避免脉络丛组织封堵管口。引流管放置时间长短应根据脑室感染治疗情况调整，神经外科医生往往担心脑室外引流会引起脑室感染，事实上对于已经发生脑室感染者，通畅而持续的外引流是治疗脑室感染的最佳手段。该例患者于二次术后第4天时引流管通而不畅，体温呈上升趋势，我们当机立断改腰大池引流，每日控制性引流ml，患者体温及CSF白细胞呈进行性下降，最终得以拔除腰大池引流管，恰好印证这一观点。
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