张海松彭米林翻译张丽娜校对
摘要
背景：早期发现血管痉挛(VS，vasospasm)是预防蛛网膜下腔出血(SAH，subarachnoidhemorrhage)后出现迟发性缺血性神经功能缺损的关键。标准的检测方法，包括脑血管造影和计算机断层扫描是有创性的，不安全且可重复差，正如临床上经常指出的那样。短暂充血反应试验（THRT，Transienthyperemicresponsetest）之前被用于预测创伤性颅脑损伤和蛛网膜下腔出血的自动调节功能损伤。
目的：探讨短暂充血反应试验作为临床血管痉挛的预测因子应用在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者队列中的可行性。
方法：对年1月至年7月在蒙特医院医院进行的所有THRT检查结果进行回顾性研究。在入院后24-48小时内进行THRT且被诊断为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH,aneurismalsubarachnoidhemorrhage)的患者被纳入研究。获得二维经颅多普勒（TCD，transcranialDoppler）图像并记录速度。阳性反应是血流速度增加超过基线收缩速度的9%，表明大脑的自主调节功能正常。在MCA收缩速度升高的情况下，Lindegaard比率3被认为是异常的，高度提示迟发性缺血性神经功能缺损（DIND，delayedischemicneurologicaldeficit）。
结果：15例患者符合纳入标准。共有6例患者出现临床和放射性血管痉挛。在这6例患者中，5例(83%)在最初的TCD评估中存在THRT异常(p=0.)。我们发现异常的短暂充血反应试验指数可以预测随后的血管痉挛发展。
结论：这项小型回顾性研究的结果支持短暂充血反应试验对血管痉挛发展具有预测价值的观点，并可能证明对患者监测和成功的临床处理具有应用价值。
关键词：短暂充血反应试验(THRT)，迟发性缺血性神经功能缺损(DIND)，血管痉挛(VS)，蛛网膜下腔出血(SAH)
背景
血管痉挛(VS)及其临床对应的，迟发性缺血性神经功能缺损(DIND)，是蛛网膜下腔出血(SAH)患者发病率和死亡率的常见原因。VS有多种原因，但最常见的是创伤性颅脑损伤和动脉瘤性SAH。动脉瘤性SAH具有很高的发病率和死亡风险。SAH的幸存者经常面临出血后遗症，多达17-40%的SAH患者可出现血管痉挛和随后的神经功能缺损。结果，只有一小部分幸存者恢复到发病前的“正常”状态。
DIND是常见的临床并发症，约30-40%的动脉瘤性SAH患者可检测，虽然一例SAH患者有高达70%的可能存在血管造影表现。其通常开始于动脉瘤性SAH发作后的第4至7天，并预示着新的神经功能缺损或现有神经功能缺损的恶化。其他代谢和稳态失调，如炎症、微血管功能障碍或脑水肿亦有描述。
虽然诊断血管痉挛和DIND的金标准是脑血管造影，但临床医生可以使用几种无创性检查来更好地检测血管痉挛。这些检查手段包括但不限于TCD，以及最近改进的CT灌注方面的应用。然而，在大多数情况下，这些应用程序无法直接诊断DIND。这些成像模式的另一个主要问题是，无论其信息量如何，其生成时所涉及的辐射剂量和对比剂材料，限制了它们作为动态测试方法的实用性，以便在短期内或者更好的情况下，实时地随着临床的进展而变化。这对于危重病护理环境中所需的决策过程的本质而言，具有重大的缺陷。如此就增加了对可以安全重复并且在影响临床治疗决策的参数领域中提供信息的检查手段的需求。
在这里，我们研究了THRT作为临床DIND预测因子在一组aSAH患者中的实用性。这项小型回顾性研究的结果可能有助于了解aSAH患者的初始自动调节机制。
方法
研究设计和设备
对年1月至年7月期间在医院医院的重症监护病房进行的所有THRT检查结果进行回顾性审查。医院都是三级神经病学和神经外科中心。所有的程序都是医院安全规程进行的。在获得回顾性数据之前已征得患者同意。所有TCD检查均由同一名操作人员(HA)执行。所有检查均在ZONARETCD超声机上进行，使用的可修改的范围是2-4mHzP4-1c相控阵探头(ZONAREMedicalSystems，Inc.，MountainView，CA，USA)。
样本选择
这项研究共纳入21名在入院后24-48小时内进行了THRT且诊断为aSAH的患者。排除因为缺少或不理想的颞窗无法进行TCD检查的患者。由于诱发心动过缓而无法耐受THRT的患者也被排除。为协调队列，样本中排除了患有严重颈动脉疾病的患者以及伴有其他重大创伤性颅内病变(如挫伤和弥漫性脑肿胀)的创伤性SAH患者。
数据采集
获得二维经颅多普勒图像并记录速度。根据前面描述的方法使用THRT技术。简而言之，颈总动脉受压时，超声监测大脑中动脉(MCA，middlecerebralartery)的反应。通过MCA的多普勒信号血流中断或者Willis环的交叉血流来识别颈动脉，大脑中动脉的收缩期血流速度需要降低30%以上。颈动脉压迫时间一般5-9s。然后松开恢复血流时，忽略第一个收缩期峰值，保留随后的三个收缩期速度峰值平均值用于分析。阳性反应是血流速度增加超过基线收缩速度的9%，表明大脑的自我调节功能正常。TCD每48h重复一次。
数据分析
Lindegaard比率定义为MCA内的血流速度与颅外颈内动脉的血流速度之比。比值大于3被认为是异常的，合并存在MCA收缩速度升高的情况下，高度提示DIND。在一些患者中，在入院后24-48小时内进行了计算机断层血管造影或正式的数字减影血管造影，这些数据被包括在我们队列的分析中。在GraphPadPrism软件(版本4.0，)上进行平均值计算、Fisher列联表和似然比的统计分析。
结果
患者数据、人口统计数据和DIND发生率
共有21名患者接受了初步评估。排除3例因合并挫伤和弥漫性脑肿胀所致的创伤性SAH，以及2例合并颈动脉疾病，其中1例为纤维肌发育不良症，另1例为严重动脉粥样硬化。2名患者在第一次颈动脉压迫时出现短暂的心动过缓反应，放弃进一步的试验，并且未因为入组试验而发生其他不良事件。其余15名患者为：11名女性和4名男性，年龄从42岁到74岁，所纳入的样本平均年龄为54.8岁。这些患者在Hunt和Hess分级上的分布，动脉瘤的位置，以及为稳定动脉瘤而提供的治疗如表1所示。大多数患者在Hunt和Hess分级中为1-3级(n=10)，其余为4-5级(n=5)。5名患者接受显微动脉瘤夹闭手术。8名患者接受血管介入治疗。2名患者被认为是特发性SAH，因为在血管成像上没有发现SAH的来源。在NICU治疗的15名患者中，有6名(40%)发展为症状性DIND，需要医院的（治疗）方案。另外2名患者在血管成像上出现无症状性血管痉挛，而没有提供治疗，导致血管痉挛的总发生率为53.3%。
早期THRT异常可预测DIND发生
在最初的TCD评估中，5名患者的MCA流速大于cm/s。在这些患者中，只有1名患者在随后的过程中发生了血管痉挛。在比较有症状性血管痉挛患者组(n=6)与无症状性血管痉挛或无血管痉挛的患者组(n=9)时，我们发现血管痉挛组的6名患者中有5名(83%)有异常的THRT(p=0.，Fisher精确检验，双尾)(敏感性83%，特异性78%，PPV71%，NPP88%)(表2)。
两名无症状血管痉挛患者显示出THRT异常，其血管痉挛的总体队列发生率为53.3%(15名患者中的8名)；THRT对未来血管痉挛的发展有显著的可预测性(p=0.，Fisher精确检验，双尾，似然比3.4)(表3)。这与我们队列中血管痉挛的Lindegaard比率的可预测性相当(50%有血管痉挛，22%没有血管痉挛，p=0.，数据未显示)。
放射学成像对DIND有中度预测作用
在影像学方面，6例患者进行了数字减影血管造影(DSA)，7例患者进行了CT血管造影(CTA)和CT灌注(CTP)。在6例DSA患者中，只有2例(33%)显示了血管痉挛的初始依据，随后出现了临床DIND，CTA组有类似的百分比发现(数据未显示)。
当考虑CTP分析时，在无血管痉挛组，3名患者的CTP图包括脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)、平均通过时间(MTT)和达峰时间(TTP)均无异常。在剩下的4名发生血管痉挛的患者中，并无患者显示CBV和CBF异常；而3名患者(75%)显示MTT和TTP延长(p=0.14，Fisher精确检验，双尾)(表4)。
讨论
为防止DIND相关的脑损伤，建议在症状出现后2小时内启动确定性治疗。这种治疗方式已被证明很难在临床环境中实现；首先，由于DIND症状的初始表现很轻微；其次，由于在缺乏主要的原发性损伤表现的情况下，很难检测到神经功能正在恶化。因此，在许多医疗系统中，这可能不是一个现实的努力方向，使得许多患者面临永久性缺陷的高风险。
诊断DIND的金标准是脑血管造影。这是一种具有固有风险的侵入性手术，包括通路动脉损伤和血栓栓塞性缺血性卒中。经颅多普勒应用(TCD)作为DIND的一种无创性诊断方法已被频繁使用。其测量基于收缩期流速增加和Lindegaard比率增加的趋势(大脑中动脉平均速度/同侧颅外颈内动脉平均速度比值(MCA/ICA)，以提高诊断的特异性)。TCD是一种较受欢迎的方法，因为它们具有无创性，并且没有与使用造影剂和放射检查相关的副作用。此外，它们很容易实施，并且在危重病人转运过程中时不会对患者造成风险。
临床上经常使用的另一种方法是CT灌注成像(CTP，