蛛网膜下腔阻滞后低血压（postspinalanesthesiahypotension）是剖宫术中常见的并发症。研究证实，如不使用升压药物进行预防，蛛网膜下腔阻滞后剖宫产术中低血压会对近60％的产妇造成影响。因此，目前强烈建议常规使用升压药预防蛛网膜下腔阻滞后剖宫产术中低血压。临床常用药物为去氧肾上腺素和麻黄碱。由于去氧肾上腺素对产妇的心脏功能具有潜在抑制作用，限制了其在合并心脏疾病的产妇中使用，而麻黄碱的使用则与产妇心动过速和胎儿pH值降低有关。
去甲肾上腺素近年越来越多见于产科麻醉的探索性研究中，其具有α肾上腺素能受体激动活性合并较弱的β肾上腺素能受体激动活性的特征，因此被认为是心脏抑制作用最小的升压药，有望作为去氧肾上腺素和麻黄碱的替代药物用于产科麻醉。尽管去甲肾上腺素用于预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的效果显著，但目前尚缺乏其在剖宫术中输注的最佳剂量相关临床证据。AhmedM.Hasanin等拟通过临床研究，比较剖宫产术中使用初始剂量后，再输注3种不同剂量的去甲肾上腺素对预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的作用。研究结果发表于年1月Anesthesiology杂志。
方法该研究为随机、对照、双盲试验。于年8月~年12医院进行。研究对象纳入标准：产妇年龄18~35岁，胎儿为单胎、足月，拟行择期剖宫产术；排除标准：产妇合并心脏疾病、妊娠高血压病、围产期出血、BMI＞40kg/m2，基线收缩压（SBP）＜mmHg。
患者接受蛛网膜下腔阻滞，随后快速输入晶体，坐位下采用25G脊髓针经L3-L4或L4-L5间隙注入布比卡因10mg和芬太尼20μg。蛛网膜下腔阻滞完成后，将产妇置于仰卧位并使子宫略左倾。
蛛网膜下腔阻滞后，将患者分为3组：
1.0.μg/(kg?min)组：推注去甲肾上腺素5μg后，以0.μg/(kg?min)的起始剂量输注去甲肾上腺素；
2.0.05μg/(kg?min)组：推注去甲肾上腺素5μg后，以0.05μg/(kg?min)的起始剂量输注去甲肾上腺素；
3.0.μg/(kg?min)组：推注去甲肾上腺素5μg后，以0.μg/(kg?min)的起始剂量输注去甲肾上腺素。
去甲肾上腺素制备成8μg/ml，采用注射泵输注。在穿刺到脑脊液的同时推注去甲肾上腺素，持续输注去甲肾上腺素直至胎儿产出后5min。
术中发生高血压（SBP＞基础值的％）时停止输注去甲肾上腺素。当血压恢复到正常值时，恢复输注。蛛网膜下腔阻滞后低血压（从鞘内注射到胎儿产出期间SBP＜基础值的80％）时静脉给予麻黄碱9mg。蛛网膜下腔阻滞后的严重低血压（SBP＜基础值的60％）时静脉给予麻黄碱15mg。如果在2min内SBP对第一个升压药物剂量无反应，则给予额外的升压药。术中心动过缓（从鞘内注射到胎儿产出期间心率＜55次/分，无低血压）时停止输注升压药来。如果心动过缓与低血压有关，静脉注射麻黄碱9mg。如果这些措施实施后心动过缓情况仍持续存在，则静脉给予阿托品（0.5mg）。
主要研究指标为蛛网膜下腔阻滞后低血压发生频率。次要研究指标包括血流动力学数据（基础值时的SBP和心率及随后的15个读数），蛛网膜下腔阻滞后严重低血压的发生频率，产后低血压频率（胎儿产出和开始输注催产素后SBP＜基础值的80％以下），术中恶心、呕吐发生频率，术中高血压发生频率，术中麻黄碱和阿托品的需求量；手术数据（切皮至胎儿产出时间），脐带血血气，分娩后1min和10min的Apgar评分。
结果研究共计纳入符合条件的产妇例进行分析。三组人口统计数据和基线特征相当。
主要研究结果：与0.μ/(kg?min)组[40/95(42.1%)]相比，0.μ/(kg?min)组[23/93(24.7%),OR:0.45(95%CI:0.24to0.82),P=0.]和0.μ/(kg?min)组[25/96(26.0%),OR:0.48(95%CI:0.26to0.89),P=0.]产妇蛛网膜下腔阻滞后剖宫产术中低血压发生率显著降低。剂量较高的两组之间，蛛网膜下腔阻滞后剖宫产术中低血压发生率无统计学差异（P=0.）（表1）。
表1产妇结果指标
次要研究结果：剂量较高的两组[0.μ/(kg?min)组和0.μ/(kg?min)组]与低剂量组[0.μ/(kg?min)组]相比，术中收缩压（图1）较高而心率（图2）较低。另外，3组患者在术中高血压、心动过缓发生率，恶心、呕吐和新生儿结局等方面无显著组间差异。
图1产妇收缩压
图2产妇心率
结论蛛网膜下腔阻滞完成并给予单次剂量去甲肾上腺素5μg后，与输注去甲肾上腺素0.μg/(kg?min)相比，输注去甲肾上腺素0.μg/(kg?min)和0.μg/(kg?min)均能有效降低蛛网膜下腔阻滞后剖宫产术中低血压的发生。
麻海新知的点评既往研究证实蛛网膜下腔阻滞后剖宫产术中低血压较为常见，常用的治疗药物包括去氧肾上腺素和麻黄碱，最近越来越多的研究将去甲肾上腺素用于产科麻醉，但其最佳的使用方法和剂量尚不清楚。本研究通过随机、双盲试验，在单胎足月拟行择期剖宫产术的产妇中比较了布比卡因蛛网膜下腔阻滞后预防性输注不同剂量去甲肾上腺素的作用效果差异。研究结果显示，输注较高剂量去甲肾上腺素[0.05μg/(kg?min)和0.μg/(kg?min)]的产妇与输注低剂量去甲肾上腺素[0.μg/(kg?min)]的产妇相比，术中低血压（收缩压低于基线80%）的发生率较低。尽管使用去甲肾上腺素0.μg/(kg?min)产妇与使用去甲肾上腺素0.μg/(kg?min)的产妇相比，部分血压读数值较高，但大多数差异不超过5mmHg。由于未发现输注去甲肾上腺素0.μg/(kg?min)的其他优势，因此，本研究作者建议剖宫产术中去甲肾上腺素的最佳输注剂量为0.05μg/(kg?min)。
本研究的主要研究结果是蛛网膜下腔阻滞后剖宫产术中低血压的发生频率。这是类似研究中最常用指标。最新的国际产科麻醉专家共识中建议剖宫产术中应避免SBP＜基础值的80％，并指出低血压的持续时间可能对于预后具有更大的意义。据报道，持续时间小于2min的低血压不影响新生儿预后。本研究中血压测量间隔为2min，符合临床研究常规要求。
剖宫产术中几乎都会预防性使用升压药，但目前尚无理想、规范的用药方案。最常用的升压药是麻黄碱和去氧肾上腺素。去氧肾上腺素因不易引起胎儿酸中毒而更多的被选择使用，但去氧肾上腺素可引起反射性心动过缓和心排出量降低。而去甲肾上腺素除了β肾上腺素能受体激动活性外，还具有有效的α肾上腺素能受体激动活性，因此，根据本研究的结果，可建议将去甲肾上腺素作为去氧肾上腺素的替代品，用于去氧肾上腺素相对禁忌的病例中，如基础心率慢或心脏功能差的产妇。
此研究也具有一定的局限性。首先，研究中未使用先进的血流动力学监测设备测定心排出量。其次，对容量治疗预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的作用未进行参照分析。另外，研究中未纳入合并心脏病的产妇，所有的患者均为择期而非紧急剖腹产手术。难以体现去甲肾上腺素在合并有心脏疾病产妇中的优势。
（王委编译朱文忠述评）
原始文献：NorepinephrineInfusionforPreventingPostspinalAnesthesiaHypotensionduringCesareanDelivery:ARandomizedDose-findingTrial.Anesthesiology1,Vol.,55-62.doi:10./ALN.
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