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颅内出血
定义
胎儿颅内出血是指产前颅内血管出血进入脑室、硬脑膜以及脑实质。
临床特点与病理学特点1.多见于侧脑室，也可发生于其他部位。2.发生在产前的颅内出血很罕见，可能是凝血功能异常、外伤、母体癫痫缺氧继发胎儿宫内缺氧、宫内感染等引起。3.颅内出血局部形成血块。脑室内血块可阻塞室间孔或中脑导水管，导致继发性脑室系统扩张。脑实质内出血者长时间连同坏死的脑组织一起液化形成囊腔，严重者形成孔洞脑或水脑。4.大量出血可能合并脑梗死并破坏周围白质。
病因
母体血压变化、母亲癫痫、胎盘早剥、特殊药物（华法林、可卡因）、腹部外伤、遗传性凝血功能障碍或者是免疫性血小板功能障碍。
分型
最常见是脑室内（脑室旁）；其次是脑实质以及硬膜下出血。
脑室内出血主要是脑室室管膜下生发基质中的小血管出血而引起的。
产前超声标准包括团状回声、单侧或双侧脑室扩张并伴有脑室内回声灶、生发基质回声反射或脑室周围低回声病变（囊肿）。
注意：脑室内凸出的脉络丛同样表现为高密度回声！属于正常情况。
大概是50%为双侧病变。
超声表现
超声特点1.超声表现多种多样，取决于出血的严重程度、出血的时间及出血部位。2.出血早期表现为脑室内或脑实质内的强回声团、随访中强回声团逐渐呈囊性改变。3.脑室内出血时可见脑室内的囊肿样结构，囊壁强回声，为室管膜回声，常伴脑室扩张。4.脑实质内出血性囊腔可为一个或多个，形态不规则，无清晰边界。多个囊腔相互连通形成孔洞脑。5.出血发生于小脑半球时，出血侧小脑半球增大，内部回声可增强或减弱。小脑蚓部常显示不清，颅后窝消失。
经典总结
1.出血部位多位于一侧大脑半球，出血早期常表现为非对称性脑实质内强光团回声，形态不规则，边界常不清楚。
2.患侧脑室受压后，形态与位置发生变化，可以表现脑室消失，或受压后脑脊液循环通路梗阻，表现脑室患侧脑室扩大。也可表现患侧脑室消失，出血灶过大可挤压对侧脑室，影响脑脊液循环，使对侧脑室扩大。
3.可伴有脑中线多有偏移。
4.出血时间长，出血灶可液化，使原强回声病灶出现形态不规则无回声区。无回声区可与脑室相通，也可不相通。
5.彩色多普勒出血灶内无血流显示，出血灶发生在颅底，可显示Willis环形态发生改变，病灶周边有时可表现侧支循环增加，周边血管增粗，形态变化。
鉴别诊断1.正常脉络膜：显示胎儿头部横切面时，应两侧对称，不能有任何角度的倾斜。当图像两侧不对称时，一侧正常的脉络丛与发生基质出血时很相似。2.颅内肿瘤：多有包膜，边界清晰。实质区回声特别。包块周围脑组织呈受压改变而非破坏。
3.孔洞脑脑实质内非对称性空洞性表现，它可以是颅内出血后期表现。但不是孔洞脑就一定曾经有过颅内出血。
处理原则和预后1.出血严重程度与预后相关。2.1级和2级出血（出血局限在生发基质或侧脑室，不伴有脑室扩大）预后较好，甚至有时出血会被吸收。3.3级或4级出血（脑室内出血并分别出现脑室扩大和白质损害）预后通常差。产前超声发现脑实质内出血，其死亡率高。
由于出血时间不同，表现为不同的超声声像图特征：①高回声（新鲜出血期）：出血区呈高回声或强回声，出血量大可累及脑室，其内出现絮状或块状强回声，由于脑室内的血凝块堵塞脑脊液循环通路，引起脑室扩张，甚至发生脑积水。②混合性回声（部分液化期）：出血1～2周之后，病灶区表现为混合回声团，病灶部分液化吸收，血凝块形成。若出血少，血凝块可逐渐溶解吸收；若脑实质内出血较多且合并脑室内出血时，约2周之后可出现脑空洞畸形。
胎儿的颅内出血位置实际上存在着异常的回声区，并且周围、内部没有发现较为明显的彩色血流信号。
变化
出血—血块形成—阻碍脑脊液引流—脑积水或血块破坏脑实质形成脑穿通囊肿。
鉴别诊断
①胎儿颅内出血早期主要与颅内肿瘤相鉴别，颅内肿瘤超声检查病灶内常探及丰富的彩色血流信号，而胎儿颅内出血病灶内无彩色血流信号。
②胎儿颅内出血液化期及溶解期主要与颅内蛛网膜囊肿、脉络丛囊肿及Galen静脉瘤等囊性包块相鉴别，蛛网膜囊肿是先天性良性脑囊肿病变，囊内有脑脊液样囊液，囊肿位于脑表面、脑裂及脑池部，不累及脑实质。
注意事项
胎儿颅内出血的部位，通常情况下都在脑室周围、脑室内部等，那么在进行出血观察的过程中，就应当要针对脑室周边以及侧前角位置进行重点观察，也就是室管膜之下的所有区域，病灶有可能在整个脑侧室的外壁之上分布。颅内出血现象最早出现在孕期的27周，通常情况下都是在出血症状的晚期阶段才被发现，也就是说，这其中的相关病理机制有可能和发育有着直接的联系。胚胎在24周后的阶段，其脑部的脑室、脊髓中央管等位置的室管膜之下便会生长出胚胎生长层基质。
预后
所有颅内出血的胎儿产后癫痫和脑瘫的风险增加，同样有脑积水和神经发育迟缓的风险
1.Ⅰ出血仅限于室管膜下的基质（预后可）
2.Ⅱ侧脑室内出血面积小于50%并且侧脑室增宽小于15mm（50%预后较为理想）
3.Ⅲ侧脑室内出血面积大于50%并且伴有明显的脑室扩张（预后差）
4.Ⅳ出血累及脑室周围脑实质（预后差—90%）
（颅内出血）
（胎儿双侧脑室出血、第三脑室出血）
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