简要信息
男，72岁。
发病时间：-02-:00。
症状：右侧肢体无力，伴不能言语。
到院时间：-02-:00。
NIHSS：10。
长期吸烟，高血压家族史。
急诊多模式CT
-02-:33
?颅脑CT平扫：所见脑实质未及明确异常。
??颅脑和颈部CTA：左侧颈内动脉起始部闭塞（颈部CTA，橙箭），血液经侧支循环逆流到海绵窦段（颅脑CTA，橙箭）；左侧大脑前和中动脉，以及颈内动脉颅内段显影较右侧浅淡，提示血流缓慢。病情分析和治疗决策：
老年男性，急性脑梗死，属大血管闭塞脑卒中（左侧颈内动脉闭塞），发病4.5小时内，颅脑CT显示ASPECT-10，NIHSS-10，符合静脉溶栓桥接急诊血管内治疗指证，且无禁忌证。
经和患者家属积极沟通后，同意行静脉溶栓桥接急诊血管内治疗，并签署知情同意书。予以急诊静脉溶栓（爱通立），而后送介入手术室。
急诊介入治疗
局麻，15:55穿刺成功
??采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）推送到左侧颈总动脉中远段，造影：左侧颈内动脉起始部重度狭窄（橙箭），狭窄远侧血流稍慢，颅内分支未见狭窄-闭塞病变。
?路途下微导丝（.”，cm，Command雅培）通过左侧颈内动脉狭窄，头端置于岩骨段。经微导丝将Spider保护伞（5.0mm）送至左侧颈内动脉颅外段远端，并成功释放（橙箭）。
?经保护伞微导丝送入4.0*30mm球囊，对左侧颈内动脉狭窄进行扩张一次（压力8atm），而后于狭窄处植入一枚颈动脉支架（Wallstent，9*40mm）；造影：左侧颈内动脉起始处狭窄明显缓解，支架展开和贴壁良好，仅存轻度残留狭窄。
??回收保护伞后造影：左侧颈内动脉起始部狭窄明显缓解，前向血流增快，颅内各分支血管显影良好。
DSA平板CT：未见颅内出血征象；结束手术。
术中经导管共推注“欣维宁”7ml，术后以7ml/h维持。
术后收缩压控制在-mmHg之间。
-02-07复查CT
????颅脑CT平扫：左侧顶部脑沟内可见少许蛛网膜下腔出血高密度影。
停用欣维宁，考虑到蛛网下腔出血量很少，予以氯吡格雷（75mgQD）抗血小板，并继续严格控制血压。
术后第2日，NIHSS_2。
-02-08CT
????颅脑CT平扫：左侧额顶部可见较大范围蛛网膜下腔出血高信号。
因蛛网下腔出血较前明显增多，停用氯吡格雷，继续严格控制血压。
-02-09CT
??颅脑CT平扫：仅见左侧额部少许蛛网膜下腔出血高密度。
-02-09MRI
?脑DWI：左侧尾状核头部和额颞顶叶皮质分水岭区多发急性小梗死灶高信号。
?脑FLAIR：左侧尾状核头部和额颞顶叶皮质分水岭区多发急性小梗死灶高信号；左侧额部局部脑沟内可见少许条状蛛网膜下腔出血高信号。
??脑SWI：左侧额顶部脑沟内可见多发不规则的低信号，是蛛网膜下腔出血磁敏感效应所致。
-02-10CT
?颅脑CT平扫：左侧额部局部脑沟仍然可见少许条状蛛网膜下腔出血高密度。
-02-13多模式CT
?颅脑CT平扫：左侧额顶部蛛网膜下腔出血出血高密度消失。
?颅脑CTA：所见颅内脑动脉未及明确异常。
?颈部CTA之左侧颈动脉多平面薄层重建：左侧颈动脉支架展开良好，管腔通畅。
??脑CTP：左侧半球TTP较右侧增快，双侧半球CBF和CBV基本对称。
复查CT显示蛛网膜下腔出血高密度消失，予以氯吡格雷（75mgQD）抗血小板。
出院NIHSS_0。
发病3个月mRS_0。
简要评析
1、本病例术前CTA提示左侧颈内动脉起始部闭塞，而术中造影却发现左侧颈内动脉起始部重度狭窄，前向血流仅是稍慢。因CTA诊断颈动脉狭窄-闭塞准确性很高，只有在次全闭塞时，才有可能误诊为完全闭塞。
2、笔者以为合理的解释是，此患者原有左侧颈内动脉起始部严重狭窄，此次脑卒中是由于狭窄处血栓形成闭塞管腔所致，故急诊CTA显示左侧颈内动脉闭塞；后因予以急诊静脉溶栓，狭窄部位血栓溶解，管腔再通，所以术中造影见左侧颈内动脉起始部重度狭窄。
3、因左侧前循环颅内血管未见狭窄-闭塞病变，故仅对作为此次脑卒中病因的左侧颈内动脉起始部严重狭窄病变行急诊血管成形和支架植入术，术程顺利；且术后第2日，患者症状明显改善。4、然而，意想不到的是，术后第2日复查颅脑CT发现左侧顶部脑沟内蛛网膜下腔出血，但患者无头痛不适症状。这就尴尬了，颈动脉支架植入后需常规双联抗血小板药物治疗，以预防支架内血栓形成，但又鉴于同侧发生少量蛛网膜下腔出血，故在严格控制血压的情况下，仅予以氯吡格雷单药抗血小板聚集。5、不幸的是，术后第3日，复查CT显示蛛网膜下腔出血范围较前明显扩大，主要位于额顶部分水岭区域的脑沟内。鉴于蛛网膜下腔出血范围扩大，只得停用抗血小板药物氯吡格雷，这增加了支架内血栓形成风险。6、随后我们密切复查颅脑CT，蛛网膜下腔出血高密度范围逐渐缩小，术后第8日CT显示蛛网膜下腔出血高密度已消失，遂恢复抗血小板药物治疗。庆幸的是，出院时，患者症状已经完全恢复，也未发生支架内血栓事件。
7、脑实质出血是CAS术后颅内出血的常见形式，属严重并发症，预示不良预后。而CAS术后蛛网膜下腔出血甚是少见。在此患者，蛛网膜下腔出血位于额顶部分水岭区域的脑沟内。这种大脑凸面的蛛网膜下腔出血的原因包括外伤、医源性、皮质静脉血栓、血管畸形等。
8、文献报道，部分大脑凸面蛛网膜下腔出血和主要脑动脉狭窄-闭塞病变有关。此时出血位于低灌注和正常灌注交界区的脑沟内，机制推测是：扩张的侧支循环血管破裂。
9、在该患者，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，远端软脑膜动脉管腔扩张，血流减慢；支架植入后远端软脑膜动脉内血流明显增快（佐证：术后第8日，脑CTP仍然显示左侧半球TTP较右侧半球增快），诱发了分水岭区扩张的软脑膜小血管破裂出血。
10、在本病例，蛛网膜下腔出血急性期在FLAIR显示为脑沟内的高信号，于SWI表现为磁敏感效应低信号；实践中需能识别上述蛛网膜下腔出血急性期MRI征象。
延伸阅读
神经血管影像速阅(93)：大脑凸面蛛网膜下腔出血
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