开颅之硬脑膜保护策略
01硬脑膜撕裂引起的潜在问题理想情况下，开颅过程中硬脑膜应保持完整。然而，偶尔撕裂硬脑膜是相当常见的。撕裂可能导致如下问题：①硬膜撕裂在骨瓣边缘，术后缝合或修补硬脑膜困难。这将增高脑脊液泄漏的风险，尤其是后颅窝；②穿透硬脑膜可能导致静脉窦或皮层桥静脉损伤导致回流障碍，术后脑肿胀，皮层挫伤伴或不伴蛛网膜下腔出血，或脑出血。
02减少或避免硬脑膜撕裂的方法1.钻孔行颅骨钻孔时，磨头垂直于颅骨且要力量适中。过度的压力甚至可以穿透硬脑膜或静脉窦。神经外科医生在钻孔过程中对触觉或触觉反馈要有很高的敏感性。当磨头穿过外板，进入内板时，因阻力增大转速会稍微变慢。此时，施加到磨钻的压力应该进一步减小。
2.分离硬脑膜外层与颅骨内板使用一个小钩子或剥离子，将覆盖在骨孔硬脑膜上的薄层骨质去除。耐心剥离颅骨内板与硬脑膜外层，确保适当的分离非常重要，因为这是铣刀的入口和开颅的起点。
3.开颅时额外的硬膜分离骨孔：可以使用弯曲的器械来分离硬脑膜。合适的弯曲量应不会造成皮层的挫伤。这种方式在较大的骨孔使用比在较小的骨孔使用更容易(见图1)。
图1：用于分离骨孔硬脑膜不同弧度的器械。
开颅缝或较小骨孔：90°基底细的剥离子在开颅缝上分离硬脑膜(见图2)。
图2：沿着开颅缝分离硬脑膜。90°基底细剥离子，可进入开颅缝分离硬脑膜，特别是在铣刀转弯、遇到阻力的地方，或者检查开颅是否到达基底。
4.铣刀的正确使用方法首先，应该分析颅骨的几何形状。保护硬脑膜的铣刀金属腿应在旋转叶片下方垂体的位置(见图3)。旋转叶片的尖端应被金属腿弯曲的前缘覆盖。如果弯曲部分变形，它就不会安全工作。用两个或四个手指轻轻握住铣刀，就像铅笔一样(见图4a-b)，但不能像持手斧一样抓住(见图4c)。
图3：检查铣刀金属腿的位置和形态。如果弯曲或错位，可能会损伤硬脑膜。
图4：手持铣刀的正确方式(a，b)和错误演示(c)。轻轻手持，用手指感受触觉反馈，用力过大将减少触觉反馈，且增加硬膜撕裂风险。
铣骨头时铣刀的正确位置应该严格垂直（90°）或轻微的向后倾斜，保持保护腿的前缘分离硬脑膜与颅骨(见图5a)。向前倾斜将打开硬脑膜与铣刀之间的空间，增加硬脑膜撕裂风险(见图5b-c)。
图5：铣刀与颅骨的角度。铣刀与颅骨的角度。铣骨头过程中，应保持90°或轻微后倾的位置。向前倾斜将导致铣刀进入硬脑膜，导致硬膜撕裂，甚至破坏皮层静脉。
铣刀应在全转速下使用，这有助于尽量减少移动推力，但也应该给予一定的推力，缓慢推进，以减少热量的产生。理想情况下，它应该是很容易前进。注意应使用大量的液体冲洗，以防止热传递到皮质和颅骨。每前进2-4cm应停止一次，并向后移动，将开颅骨屑冲洗出颅缝，并检查硬脑膜的完整性（吸引-冲洗辅助肉眼检查）。
铣刀应平行于颅骨表面移动，既不向上拉也不向下压。当颅骨的内板与外表面不平行时，在骨性不规则的地方，如接近颅底时，可能需要将铣刀置入更深一毫米才能进一步通过(可辅以图2的方法，剥离子探查分离)。例如，当铣到前颅底时，该技术可能是至关重要的。到达颅底铣刀遇到阻力，若停止在出现的阻力位置将导致开颅太高，无法获得与颅底齐平。此时铣刀应该稍微向深部移动(见图6)。
图6：铣骨头过程中可能会因颅底骨质增厚或凹凸不平而出现阻力，特别是当铣刀被向上提起时。此时将铣刀的深度增加1-2mm有助于继续前进。
5.吸引-冲洗辅助肉眼观察每铣2-4cm，应停止一次，并向后移动，将开颅骨屑冲洗出颅缝，并检查硬脑膜的完整性，或每当遇到任何阻力或外科医生不确定硬脑膜是否仍然完整。光线垂直指向开颅缝，在骨缝的一端，放置一个吸引器，在另一端（距离铣刀2-4cm），用水冲洗颅缝。通常，很容易看到开颅缝底部，硬脑膜是否仍然完整(见图7)。
图7：通过开颅缝观察硬脑膜是否完整。(a)在开颅缝近端1-2cm处使用吸引器(s)，在另一端使用盐水冲洗(i)，在开颅缝的底部可以看到完整的硬脑膜(或硬脑膜裂伤的皮质)。垂直的光线有助于观察硬脑膜(d)。
6.在硬脑膜粘附部位额外钻孔如果铣骨头遇到阻力，通过2.4的方法无法解决时，或当发现硬脑膜穿孔时，应在开颅线的粘附或远端部分额外钻孔。这样，铣刀可从完整的硬膜骨缝退回，然后在新的骨孔继续向前，这样可以避免硬膜撕裂或减少硬膜撕裂的范围。
7.远离静脉窦当骨瓣需要靠近静脉窦、位于上方或穿过静脉窦时，需要采取额外的安全措施。通常，蛛网膜颗粒是进入硬脑膜与颅骨内板的薄弱点。该处钻孔可能不仅会损伤硬脑膜，而且会导致静脉窦的更大裂伤。因此，这种情况颅骨钻孔的位置应位于静脉窦上方（乙状窦除外），或远离静脉窦的位置。后续在骨瓣范围内容还会详细阐述静脉窦附近开颅注意事项。
以上便是“手术入路︱开颅之硬脑膜保护策略”相关内容，下期我们再续“手术入路︱开颅之静脉窦损伤的处理策略”。内容存在错误的，请批评指正。感谢阅读！(liuzh_neurosurgery
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