导读：医方未及时封存法律规定的病历，由此导致医疗损害鉴定无法进行，医方应当承担相应的不利诉讼后果。
一：基本案情
一：基本案情
年12月21日凌晨，熊某因上厕所不慎摔倒后头痛伴恶心呕吐3小时余入院。伤后即感头痛头晕，无法直立行走，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容物，无咖啡色液体，无肢体抽搐，无大小便失禁。查体:血压/95㎜hg，神志嗜睡，GCS评分E3V4M5=13分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0㎜，对光反射灵敏，额纹对称，伸舌居中，颈稍抵抗，四肢活动可，指鼻试验，跟胫膝实验，闭目难立征不能检查。头颅CT示:左侧额颞枕顶部硬脑膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。
入院诊断:颅脑外伤:左侧额颞顶枕部硬膜下血肿、双侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。
入院后完善相关检查和术前准备，急诊行开颅探查+硬膜下血肿清除术，术后6小时未见明显好转，双侧额叶脑出血量较前增加，行开颅探查+左侧额叶脑内血肿清除术。
术后予以护脑、护胃、护心、抗感染等对症支持治疗。
患者熊某于年12月29日经抢救无效死亡。
年12月30日下午，医院，在当地卫生监督所的见证下，封存了熊某的住院病历，医院在封套上注明已封存全部病历资料。
年1月27日，尸体解剖意见认为：结合病历资料，熊某死亡原因符合颅脑损伤合并支气管堵塞致呼吸循环衰竭死亡。支气管异物考虑为濒死期呕吐物误吸，支气管腔未完全堵塞，对死亡有一定的加速作用”。鉴定意见为:“熊某死亡原因符合颅脑损伤合并支气管堵塞致呼吸循环衰竭死亡”。
熊某近亲属遂起诉至法院，诉讼中法院另查明:熊某死亡后，在对熊某的病历档案封存时，医院没有将熊某的两次手术的手术记录封存入病历档案中。
随后法院委托进行医疗损害责任鉴定，鉴定机构以鉴定材料不全退回鉴定。
二：争议焦点
医方未及时全部封存病历导致鉴定不能，医方是否应当承担不利诉讼后果？
三：医疗行为分析
1、医方根据患者临床症状及头颅CT检查结果诊断：左侧额颞顶枕部硬膜下血肿、双侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。符合临床规范，不存在医疗过失行为。
2、患者存在急诊开颅手术指征，医方根据患者病情急诊行开颅探查+硬膜下血肿清除术符合临床规范。
3、患者在首次术后6小时未见明显好转，双侧额叶脑出血量较前增加，医方行开颅探查+左侧额叶脑内血肿清除术属于根据患者病情作出的合理诊疗行为。
4、在患者不幸离世后，其家属封存病历时，医方没有将上述两次手术记录封存至病历中，违反了《病历书写基本规范》和《电子病历书写基本规范（试行）》相关规定，可以推定手术方式、手术过程等手术内容无法查明，不排除手术中存在过失导致患者最终不幸离世的可能性。
四：法律责任分析
1、客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定的基本和最重要的素材；根据《医疗机构病历管理规定》，住院患者的住院病历由医疗机构保存，而封存病历是为了及时保存现有病历资料，避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。
2、根据《病历书写基本规范》等病历书写规定，医方应当及时、客观、准确的在法定时间完成各项病历内容，本案中被告医方没有封存手术记录，应当推定医方没有及时完成手术记录的书写，可以推定手术记录内容无法反应客观事实。
3、在本案中，封存后的病历资料缺乏关键的记录资料--手术记录，而医院对此无法做出合理说明，导致鉴定机构无法进行医疗损害责任鉴定。由于医院的原因导致原告无法完成举证责任，根据《民事诉讼证据的若干规定》第二十五条之规定，医院应当对此承担不利诉讼后果。
4、根据尸体解剖意见：熊某死亡原因符合颅脑损伤合并支气管堵塞致呼吸循环衰竭死亡。也就是说患者熊某死亡的根本原因是颅脑损伤，结合患者的临床症状及术前颅脑CT检查等检查结果，患者疾病性质及程度也与死亡存在一定事实因果关系。
五：判决结果
结合本案中医院的过错行为、医疗过错的具体情节及患者的疾病性质和程度，判决医院承担50%赔偿责任，即赔偿原告各项经济损失共计.63元。
作者：章李（前医师现律师）
单位：浙江鑫目律师事务所
章李（前医师现律师）
-浙江鑫目律师事务所；
-主治医师、六年临床工作经验；
-专职律师，医事法律部负责人;
-专职从事医疗纠纷诉讼工作；
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章李