本文作者
黎箴辉，英文名Steve，生于年，重庆人，年考入苏州医学院医疗系本科，研究生就读于武汉大学医学院生理系，先后留学日美，现在美国宾州匹茨堡行医。原题医事随笔作者：黎箴辉
01随时意外世界上最复杂，最精细，最庞大的系统，就是我们肩膀上扛着的大脑。颅骨保护着不到三斤重的软组织，有上千亿个神经细胞，几万亿个细胞间接触点。大脑功能失调，就出现神志不清，语言障碍，癫痫，痴呆或精神病。零件损伤常常还有肢体无力，感觉异常，步态失调，二便失控，或视力模糊。同一个病在不同患者身上可能有不同的症状，而同一症状并不意味是一模一样的病。
行医时间越长，就越知道要随时准备对付意外，或是意想不到的病，或是并发症。全世界的神经科这些年都忙，因为脑血管病的诊断治疗的重大进展。我十分钦佩医学前辈的智慧和幽默把脑梗塞和出血统称为cerebrovascularaccident(CVA)，即脑血管意外。这意外二字高度概括了神经内科的诊断难度和风险。
今年的医生节是个周三，轮到我值班。上午在门诊看病，医院查房。中午医院准备的简单节日午餐，急诊室来电。一位45岁女士今晨来急诊右后颈部疼痛，放射到头枕部，轻度恶心，无呕吐发热，无外伤史，无其它症状。患者患忧郁症，慢性腰背痛。没有高血压，糖尿病，高血脂和经常性头痛史。体检见正常体温血压，神志清醒，语言正常。颅神经，四肢肌力，健反射，感觉和步（此处原文有脱落……）
头部CT扫描，显示正常脑皮层组织。
时间：上午10点
头部CT扫描，显示正常脑室和后颅腔结构。
时间：上午10点
脑CT血管造影，未见脑血管瘤或大血管阻塞狭窄。
时间：上午10点
上午10点左右头部CT未见颅内出血，大面积缺血性脑梗塞，肿瘤，和脑积水。CT颅内血管造影没有显示动脉瘤和大血管阻塞狭窄。观察期间病人头痛减轻，无其他异常，于是急诊室医生准备送她回家。
就在几分钟前，注册护士(RN)给她交待出院注意事项(dischargeinstruction)，发现病人出现短暂双目直视发呆(staring)，轻度左侧面瘫，左上肢无力。因为二小时前CT无异常，急诊室医生在电话上与我讨论，是否需要再重复头颅CT。另外也告诉我患者头颈部疼痛减轻，最近刚来急诊室数次，因为忧郁症和自杀意念。
医院的电子病历上快速浏览了患者前病史和家族史，血检结果和头颅CT片，情况正如急救室医生所述。多年的经验告诉我，如果急诊室医生不清楚诊断的时候，最好还是先按常规流程处理，再亲自走一趟去看患者。我告诉急诊室先重复CT，我马上就到。
赶紧吃完牛肉三明治，水果沙拉，我便往急诊室走去，路上遇见我的医助，交待她几项查房前的急务。到急诊室时见患者已从CT间回到病床，她正低头摆弄手机，家属也安静坐在床边看电视，我心里暗想看来自己真的太紧张了。
脑部CT扫描发现右侧顶叶出血。
时间：中午12点0分
脑部CT扫描发现后颅腔蛛网膜下腔出血。
时间：中午12点0分
CT报告没有出来，我就打开电子病历查看CT片。这一看，就觉一股凉气从背部直冲脑门，脑溢血！就在过去的两个多小时内，虽然无高血压史，无脑血管瘤，临床症状正改善，而且前一次头部CT正常，她的右顶叶大量出血，并伴蛛网膜下腔出血，怎么可能？impossible！
情况紧急，当然没有时间去想太多。我马上检查血压心率呼吸，再次确认凝血功能正常，没有使用抗凝剂或抗血小板聚集药物，静注抗癫药Keppra,紧急脑电图，启动脑溢血预案，转入ICU，并建议急诊室医生联系神外紧急会诊，准备常规脑血管造影。幸运的是患者病情一直稳定，逐渐恢复，不需要开颅减压，几天后出院。只是常规血管造影和脑核磁都没有发现出血原因，计划6周后再重复血管造影。
事后回想起来，真是有些后怕。如果那天急诊室动作快一点，或者护士观察不够仔细，或者出血更慢点，这名患者可能被送出院，以后倒在路边，车里或家中床上……
很多神经系统疾病无法预知，预防和治疗。我们只是在应用现有的理论知识，前人的智慧和自己的经验教训，为患者提供最佳医疗建议和治疗方案，西方世界把这个过程准确的称为practicemedicine,即实践医学。医者，人也。医生既不能包治百病，而且不可能总是正确。行医时间越长，我们越是小心翼翼。
-05-我的未知世界值班第一天总是非常紧张忙碌。二三十个住院病人，每一个病史我都要熟悉，然后再体检，确认诊断和治疗方案。在重症监护室(ICU)见到诺依(Roy)时，已经是深夜。偌依，男性，65岁，几天前开始出现双下肢发麻，无力。症状逐渐加重，渐渐上肢也开始乏力。当他入院时，已经不能站立行走，手握不住刀叉。神经科体检发现心肺功能无明显异常，上下肢肌力-4/5，腱反射1+,感觉基本正常。头颈核磁扫描，血检和腰穿显示无卒中，出血，感染和肿瘤。入院几小时后即诊断为格林巴综合症(GuilainBarreSyndrome)，静脉输注免疫球蛋白(IVIG)。但是诺依的情况继续恶化，呼吸困难心率失常，血压大幅波动，需要气管插管，转入ICU。两天后他失去了上下肢任何运动功能，呼吸肌麻痹，双侧面口舌肌肉瘫痪，全身腱反射消失。
Roy的单间病房左侧是玻璃大滑门，通向走道和护士站。右侧的窗户面向已是万家灯火的城区。床边静脉输液架上挂满瓶瓶袋袋，六个电子泵同时工作。监护器上实时显示血压心率氧饱和度心电图，人工呼吸机每几秒钟就通过蓝色的管道向肺部加压通气。诺依的双眼凝视电视屏幕，上面正播娱乐节目Nightshow。
Howareyou,Sir?IamDr.Li,yourneurologist.(先生，你好！我是黎医生，你的神经内科医生。)我走到床边，介绍自己。诺依转动眼球看着我，额纹轻微动了一动。我知道，他想说什么，但是已经没有办法表达自己了。人的生命其实非常脆弱，一个正常人可以在几天内就变成四肢瘫痪，不能进食，不能说话，不能呼吸。还有什么比这种状况更恐惧，更绝望？
我关掉电视，回过头握着他的右手，“诺依，你知道得什么病吗？知道就眨下眼睛。"
他的额纹又动了动，再慢慢眨一下眼睛。停顿了几秒钟整理思路，我把与他讨论发病原因和治疗方案的想法压了下去。我将左手放在他的额头，大声说道"Iamgoingtotakecareofyou.Hangon,andyoucertainlywillgetbetter！(我将帮助你。坚持住，你肯定会好起来的！)"那一瞬间，我从他的目光中读出了希望和期待。出门之前，我似乎感觉到背后有什么东西，转过身去，果然发现诺依的目光仍然跟随着我。我伸出右手，干脆利落地给他个OK手势。
但是偌依的病情没有好转，第二天一早护士在电话中报告，他的眼额肌也瘫痪，双侧瞳孔-4毫米，对光反射迟钝。几小时后连瞳孔对光反射也消失，临床脑死亡的诊断标准都符合了。
连续几天，重症医学，内科，ICU护士，医院质量监督都开始质疑神经科的诊断。在美国，医院在征得家属同意后可以停止脑死亡患者的治疗。虽然我曾经治疗过无数格林巴斯综合症，但是也从来没有见过如此严重，凶险的病例。我抓紧时间做神经传导肌电图，确认严重周围神经损伤，排除肉毒杆菌毒素中毒，tickparalysis，MillerFishervariant等其他疾病。
但是诺依真是脑死亡了？我让技术员马上做脑电图。当几乎正常频率的对称背景活动出现在计算机屏幕上时，同事们都惊呆在病床边。简单地说，诺依仍然活着。虽然不能对任何刺激作出反应，但他的大脑还在工作，很可能仍能感受疼痛，看见四周。上网查资料，发现全世界已有三例类似的暴发性格林巴斯综合症报告。
我立刻会诊肾内科开始血浆交换治疗(plasmexchange)，让护士把诺依眼睛合上，外耳道堵住，谨慎抽血插管，减少疼痛刺激，继续各种支持治疗。
时间一天一天过去，偌依仍一动不动躺在床上，没有自主呼吸，语言交流，眼球运动，脑干反射。唯一证明他还活着的，就是脑电图。我每次查房走到偌依床边，打开他的眼睛，握着他的右手，摸摸他的前额，希望他能看到，感受到，我没有放弃他。但是我完全不知道什么时候诺依能醒来。或者他根本就不会再醒来，成为永远的植物人。或者他能醒来，但大脑，四肢神经严重损伤，再也不能独立生活。
我只知道，我必须继续治疗，我也没有其他选择！
三天，四天，五天，六天，直到第七天早上，ICU护士的电话打到诊所，兴奋地报告诺依又有瞳孔对光反射了，我的眼晴立即湿润，心里真是暗暗松一口气。
血浆交换连续做了十几次，诺依的神经肌肉功能面逐渐恢复，先是眼面肌肉，然后呼吸四肢运动。入院第9天诺依转入康复中心继续功能恢复性治疗。当他回来进行三个月，六个月，十二个月门诊随访时，诺依已经拨掉气管插管，导尿管，人工饲管。运动功能恢复从轮椅，到拐杖，到独立行走。
几天前，诺依来神经科门诊年度复查，从发病到现在已经四年半。我从来没有告诉他，当年前那几个报道过的病例，医院，没有人有机会重新站起来，活过半年。诺依自己现在已经创造了一个奇迹！
从登记注册，到测血压心率，更新药物病史，门诊都能听到诺依与护士的对话和朗朗笑声。诺依是个教士，现在仍然负责两个教区，每周主持教堂弥撒。
“你好，诺依!“我走进诊室，和他握手。
“自从上次复查，有什么变化吗?”
“谢谢，Doc!每件事都正常。无疼痛，肌力越来越好。每天走路，没问题。脚趾仍有点麻木，但无大碍。睡觉，吃饭，开车正常。”毕竟是老病人，明白我想知道什么。
“你知道你真是非常幸运！你可能是世界上极罕见的暴发性格林巴斯综合症幸存者，不仅存活四年半，而且功能恢复非常好。你还记得在ICU被抢救吗?”
“我当然知道我是极其幸运的！所以我每天早晨醒来，都感谢上帝，感谢你，感谢每一个帮助过我的人。我珍惜每一天时间，对每一个人微笑，尽力帮助每一人。在ICU那段时间，我每天都在噩梦中，与妖魔搏斗，被大水淹没，被火烧，被从空中抛下……"
我坐下来，继续问道：“我治疗过许多严重周围神经病患者，但你的恢复情况给我印象最深，这可能与你的乐观和毅力有关吧？”
“我的乐观和坚强是因为完全相信上帝。Godnevershieldsyoufromlifesstorm,butGodshieldsyouinlifesstorm"(神虽然不能防止生命中的狂风骤雨，但可以在风雨中保护你。）
我静静地听着诺依讲述，他的感受和经历说明除了医学，我还有一个更大的未知世界，包括濒死状态和宗教。
“Doc!"结束了谈话刚走到诊室门口，听到诺依在后面轻轻叫我。转过头去，看见他眯着右眼，一张孩子般笑脸朝向我，右手打出个OK手势。
（作者注：文中基本信息和照片均经患者本人同意发表。）
-07-1
0逆行时钟送走前一位患者，我回到办公室，看见桌上有个塑料袋，里面装了半打包谷，黄绿色叶子，润湿尚有微温。几个西红柿，外面沾点泥土，散发出超市蔬菜没有的清香。袋子里一个小卡上写着，“Thankyou,Doc!”。不用说，肯定是那个病人刚从家庭菜园子里摘下送来的。一点新鲜时菜，可能不值几块美金，但病人的心意总是令人感动。
计算机屏幕上显示下位预约患者在第二诊室，75岁男性，名叫托尼(Toni)，是一个我已经随访多年的病人。推开诊室门，他和一位中年女士站了起来。经她自己介绍，才知道是托尼的女儿，卡伦(Karen)，最近从外地搬回此地，今天第一次陪伴老爸看病。托尼患阿兹海默病(Alzheimersdisease)，现在仍住自己家中。每天有护工去他家帮助日常生活，监督服药，照顾饮食，三餐则由专人送递。
托尼是位波兰后裔退伍军人。他灰白头发，满面浓浓胡须，深凹的眼眶，紫红色的脸。虽话语不多，但声音里尽显岁月的沧桑。一件洗得褪色但干净平整的绿色体恤，配上牛仔裤和皮鞋，看得出是有人悉心照顾。
当我向卡伦询问他近况时，托尼目不转睛地盯住墙上的钟。这是一只白底黑字简单计时器，唯一独特之处是，它是逆向行走。对于有些病人，它可以减少急燥，而大多数病人则发现其中的幽默，哑然失笑。
过去的六个月，托尼的病情有些进展。虽然每天生活照旧，胃口睡眠行走如常，没有忧郁狂燥幻觉，但短期记忆恶化，傍晚更加糊涂。神经科体检发现血压心率，心肺功能，颅神经，运动感觉功能正常。记忆认知检查显示视空记忆和抽象推理能力下降，是该加用另一种治疗阿兹海默病的药物Namenda的时候了。
在给卡伦仔细交待完药物服用方法和可能副作用，再次询问居家安全措施，如不能驾车，防火灾，防摔跤，防走失的时候，我看见托尼又面对那时钟出神了，不知道他心里在想什么，但他的眼神渐渐柔和了。“你知道，当年是你母亲把他托付给我吗？”我转过头，看着卡伦说。
“妈妈在留给我和姐姐的信中都说了，”卡伦轻轻答道。
6年多前的一天，托尼来门诊复查，护士先把我领到隔壁诊室见托尼的妻子。今天他们不一起在诊室里等待，我立即想到她可能有什么关于托尼的新病情要单独给我谈谈。托尼的妻子也是退伍老兵，戴一顶黑色长舌帽，正面印有黄色stAirborne（空降师）和白色鹰头标志，边上有包括越战纪念在内许多帽饰，一举一动仍充满军人的干练，只是过余清瘦。我刚坐下还未开口，她就先说了起来。
“我今天可能是最后一次陪托尼在随访了。上周我已经被诊断为晚期肺癌，医生说我没有多少时间了。我和托尼在军中相识相恋，结婚快四十年，两女儿已长大出嫁。我这一辈子活得非常满足，多亏托尼呵护。只是这一去，我留下了毕生最大的遗憾，不能陪伴他走完生命的最后一程。由于阿兹海默病，我真担心托尼今后的生活。不知道将来谁为他准备早餐，谁为他洗衣，谁陪他出去走走。一想到托尼夜晚将孤孤单单在灯下坐着，我心都要碎了！”她哽噻得说不下去，两行眼泪慢慢流过脸颊。我拿起桌上的纸巾盒递给了她。
“你知道吗，托尼是个非常善良而勇敢的人。当年，是他救了我的命！"她的脸一下子红了，露出灿烂的笑。
“啊，抱歉！黎医生，我知道你太忙，现在没时间听我讲往事。我每天都在忙于计划托尼今后的生活和医疗看护。黎医生，我知道你是一个好人。托尼已经看你一年多了，你知道他的病情，我今天想把托尼今后的医疗责任托付予你，请你一定要好好照顾他！你一定要答应啊！我先谢谢你！”看着她那一双充满真诚和期望的眼睛，没有人能拒绝这样的生命重托。
在女儿的陪伴下，托尼慢慢走出了诊室。他脸上肌肉微颤和两眼湿润，可能听懂了我和卡伦的对话，或许是逆行的时钟又把他带回了过去的美好岁月。
墙上那一步步后退的时针，仿佛时刻提醒我放慢脚步，静心交流，留住时间，留住幸福，留住生命。行医多年，看病无数之后，我才意识到我最喜欢的是在看完病后与患者和家属交流，虽然这在严格医疗时间管理的今天越来越不现实。每一个患者，和他们背后的家庭，都有色彩斑斓的经历。了解他们，分享他们的故事，其实也是争取患家信赖的有效途径。临床医学，应该是个充满爱的空间。但愿你和我在心中都有个逆行时钟，不必永远，但至少当我们相会在诊室的时候。
（作者鸣谢：文中风景人物照片系好友丁淑兰，钟申杰作。）
-09-秋夜邮件不知从何时开始，食物昏迷(food