导语
迟发性脑缺血（delayedcerebralischemia,DCI）是蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）后迟发神经功能恶化的重要原因，及时识别并诊断DCI对于改善SAH患者预后至关重要。本期分享一例蛛网膜下腔出血、动脉瘤栓塞术后迟发性脑缺血的病例及其诊治思考。本病例编译摘自Neurocriticalcare杂志。ShauryaTaran,etal.CTPerfusionfortheDetectionofDelayedCerebralIschemiainthePresenceofNeurologicConfounders.NeurocritCare()33:–.
病例摘要
59岁女性，突发剧烈头痛1天，既往：高血压、外周动脉疾病。发病时伴有面部和肢体抽搐，GCS4分(E1M2V1)。平扫CT示蛛网膜下腔出血，改良Fisher4级，伴脑积水（图1a），CTA显示6.0×4.8×3.7mm大小前交通动脉瘤。患者立即行了右额叶脑室外引流置管术，随后接受了血管内弹簧圈栓塞术，手术顺利，术后入重症监护室。予患者尼莫地平60mgq4h口服，预防脑血管痉挛；考虑患者疑似癫痫，予左乙拉西坦1gbid治疗。图1
a.平扫CT脑显示急性蛛网膜下腔出血，集中于于鞍上池；b.经左侧颈内动脉导管造影，显示一个起源于前交通动脉的5毫米囊状动脉瘤(箭头)；c.血管内治疗弹簧圈栓塞后，造影显示动脉瘤内无血流进入(箭头)。
入院第5天，患者GCS改善至10T[E4M6VT（T=气管插管）]，通过自主呼吸试验和袖带漏气测试后，患者拔除了气管插管。拔管后1h，因上呼吸道阻塞相关的喘鸣音和血氧饱和度下降予再次插管，插管过程中观察到患者下肢不自主、协调、重复运动以及头部从右到左抽动，患者神清，尚可完成简单的指令，提示可能的局灶性运动性癫痫发作，完善视频脑电图显示中度弥漫性非癫痫样异常，同期脑电视频未记录到面部、四肢的任何异常运动。由于作者所在机构不常规行TCD检查，故无TCD相关结果。但CTA显示胼胝体近端周围动脉轻度血管痉挛及右侧大脑前动脉A1段狭窄。与此同时，患者开始发热，白细胞水平升高，早期痰培养显示大量金黄色葡萄球菌生长。
考虑到多种原因（癫痫发作、败血症、迟发性脑缺血）可能引起患者的加重，遂予负荷剂量苯妥英钠，左乙拉西坦加量；予抗生素治疗呼吸机相关性肺炎；予血管加压药升压，去甲肾上腺素维持收缩压于-mmHg（较基线SBP增加25%）。复查肌钙蛋白从基线16.5ng/mL升至32.2ng/mL，加重后第1天达峰值。心电图显示全导ST段压低，权衡增加心脏后负荷的风险和益处，作者采用谨慎的升压策略，过程中予患者低剂量的静脉镇静以耐受气管插管。
入院后第9天停用镇静后，神经系统查体仅见局灶性体征。为明确加重原因，完善CTA/CTP评价灌注不匹配。CT显示左侧大脑前动脉供血区新发梗死灶，CTA显示A2段多发中度狭窄（图2）。CTP显示双侧大脑前动脉供血区Tmax＞6s的体积为40mL（图3a）。既往研究表明，Tmax＞6s是卒中患者脑组织严重低灌注的可靠预测因子，若灌注状态不及时纠正很有可能继发梗死。虽然平扫CT已显示梗死灶，CTA显示严重血管痉挛，但由于在CTP上观察到较大面积不匹配，作者将SBP目标升高至-mmHg以加强灌注改善神经功能缺损。过程中每日监测患者心脏功能，定期监测超声心动图，肌钙蛋白下降到0.65ng/mL。基于对DCI治疗有利的初步证据，作者开始予米力农1μg/kg/min输注，维持SBP–mmHg。次日神经系统检查髋和膝关节双侧伸展能力由3/5改善为4/5。
图2.a.发病4天后CTA显示大脑前动脉通畅(箭头)；b.发病8天后的平扫CT显示左侧大脑前动脉区域出现新的急性梗死(箭头)；c.发病8天后CTA显示双侧大脑前动脉A2段严重狭窄(箭头)
神经介入科会诊，CTA显示血管痉挛面积偏远端，血管内治疗风险大，建议继续内科保守治疗，如24h后复查CTA/CTP存在持续的血管痉挛和灌注不匹配增加，可考虑行DSA。复查CTA显示大脑前动脉管径轻微改善，CTP显示Tmax6s体积减少至4mL（图3b)，提示灌注改善，缺血组织减少，故未予介入，继续升压治疗。次日患者持续躁动，予复查CTA/CTP扫描以明确是否存在ACA区域DCI进展。复查结果显示灌注异常组织Tmax6s为0mL。患者意识改善，神经系统检查左下肢屈髋运动由3/5改善至4/5，右侧屈髋运动由2/5改善至4/5。在最终CTP上未发现灌注不匹配和血管痉挛，DCI好转后，入院第14天停用米力农和去甲肾上腺素，入院18天后患者转出至神经内科普通病房。图3.米力农和升压治疗期间的连续CTA/CTP监测
a.(入院后8天)在米力农和高血压治疗前，CTP显示双侧大脑前动脉区域Tmax增加(上列)。大于6s的灌注异常组织40ml(下列)；b.(入院后9天)在米力农和高血压治疗启动后，CTA显示大脑前动脉A2段严重狭窄(箭头)。CTPTmax升高程度和严重程度降低(上列)，灌注异常组织4ml(下列)。CTA显示大脑前动脉口径可能有轻微改善(箭头)；c.在米力农启动后48h和诱导高血压10d时，显示Tmax完全正常化，未见灌注异常组织(下列)。CTA大脑前动脉A2段口径无变化(箭头)
SAH后3周的MRI（图4）显示左侧大脑前动脉区域小梗塞；右侧脑室引流导管管道周围水肿，大脑前动脉区域未见后续梗死。图4.发病3周后脑MRI。轴向t2加权FLAIR像显示左侧大脑前动脉区域小梗死灶(长箭头)，加重8天后就已经出现。右侧脑室引流导管周围水肿(短箭头)，但大脑前动脉区域无梗死。
讨论DCI是SAH患者功能结局最重要的决定因素之一，及时治疗可减少梗死风险和改善结局。同时存在发热、电解质紊乱、癫痫发作、感染、脑积水或再出血等并发症可能影响DCI的诊断。DCI可能由微血栓形成、皮质扩散性去极化和微循环功能障碍的共同作用所致，这些变化可能无法被影像捕捉到，故没有血管痉挛的情况下经常也可发生DCI。
CTP可显示在平扫CT、CTA或DSA上不明显的微循环障碍，也可鉴别大血管痉挛远端部位的缺血性组织，CTP还可用于监测DCI治疗效果。相对于TCD，CTP对脑血流提供了更细致的评估，可以帮助早期预测DCI，也可以在入院晚期识别DCI。此外，如果像本病例一样存在多重混杂因素，无法明确神经系统恶化是否由血管痉挛导致，CTP可以协助鉴别诊断，为开始血管加压剂和收缩剂等高风险治疗方案提供依据。如果TCD或CTA偶然发现血管痉挛，此时CTP可以帮助区分是临床相关还是偶发现象，如果观察到灌注不匹配导致的缺血，可考虑进行相关治疗。
但是CTP也有局限性：目前用于诊断DCI的脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、MTT和Tmax等异常界限的阈值尚不确定。此外，获得高质量的CTP图像需要扫描采集和后处理相关的重要技术。额外的扫描还会增加患者辐射负荷。
总结
DCI是SAH后迟发神经系统恶化的重要原因，多种混杂因素可影响其诊断。CTP有助于临床医生排除混杂因素、发现潜在的脑缺血，并协助监测治疗效果。但是在患者进行影像学检查之前，须考虑到CTP的局限性。点击下载PDF全文编译:李曼
住院医师、硕士研究生
首都医科医院神经病学中心
研究方向：脑血管病和神经重症
“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方