邢艳红 白武民 王迎斌 高瑞萍
医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,40(01):21-24
DOI：10./cma.j.issn.-..01.
ORIGINALARTICLES
经尿道前列腺电切术（TURP）是一种微创性治疗手术，创伤小、出血少、恢复率高，能改善患者的临床症状。但术中术后放置气囊、留置导尿、冲洗膀胱等刺激性操作会引起患者疼痛等不适。蛛网膜下腔麻醉是TURP最常用的麻醉方法，但其镇痛时间较短。右美托咪定及枸橼酸舒芬太尼复合布比卡因被用于TURP蛛网膜下腔麻醉的研究较少，且对两者的麻醉效果比较研究更少。本研究拟比较鞘内注射布比卡因复合枸橼酸舒芬太尼或右美托咪定在TURP中的麻醉作用，为该类手术寻求更有效的麻醉方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行TURP的患者90例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄65~75岁，BMI20~30kg/m2，腰背部无手术史及局部感染病灶，无明显心血管、肺、肝、肾等重要器官疾患，无电解质紊乱以及感染，无免疫、内分泌系统疾病，近期内无特殊服药史，术前1个月未接受过其他药物研究，预计手术时间0.5~2.0h的患者。采用随机数字表法将患者分为3组（每组30例）：右美托咪定组（D组）、枸橼酸舒芬太尼组（S组）和生理盐水组（N组）。
1.2 方 法
患者常规禁食8h、禁饮4h，入室后均开放静脉通路，麻醉前预充林格液5ml/kg（6~8ml·kg-1·h-1）。监测ECG、血压、心率和SpO2，常规给予鼻导管吸氧2~3L/min。待患者情绪稳定10min后记录麻醉前生命体征作为参考基础值。患者左侧卧位，使其尽量屈膝弓背，背部与床面垂直，常规消毒皮肤，铺无菌巾，采取直入法，于L2-L3间隙行硬膜外穿刺。一次性使用蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉穿刺包中，硬膜外穿刺针号为16G，蛛网膜下腔麻醉针号为24G。使用阻力消失法定位硬膜外腔，蛛网膜下腔麻醉针刺破蛛网膜见清亮脑脊液流出后，针孔方向朝头侧，匀速注入0.5%等比重布比卡因10mg，15s注射完毕。随后D组鞘内注射右美托咪定5μg，S组鞘内注射枸橼酸舒芬太尼5μg，右美托咪定和枸橼酸舒芬太尼均用生理盐水稀释，稀释浓度均为5mg/L；N组给予等容量生理盐水。而后拔出蛛网膜下腔麻醉针，经硬膜外穿刺针向头侧置入硬膜外导管3cm，将其作为蛛网膜下腔麻醉效果不满意的补救措施。麻醉与手术分别由同一位经验丰富的麻醉医师和泌尿外科医师完成，麻醉效果评估均由另一位不知情的麻醉医师完成。
1.3 观察指标
用针刺法测试感觉阻滞平面，用改良Bromage评分法（0级，无运动神经阻滞；1级，不能抬腿；2级，不能弯曲膝部；3级，不能弯曲踝关节）评估运动阻滞程度。记录感觉阻滞起效时间（指蛛网膜下腔麻醉注药结束至感觉阻滞平面达T10的时间）、感觉阻滞持续时间（指感觉阻滞平面首次达到体表平面T10至该平面恢复正常感觉的时间）、运动阻滞起效时间（指蛛网膜下腔麻醉注药结束至抬下肢感觉无力的时间）、运动阻滞持续时间（指从运动阻滞开始Bromage评分1级到运动功能恢复正常Bromage评分为0级的时间）。
若手术中MAP降低幅度超过术前参考基础值的20％，记为发生低血压，静脉注射麻黄碱5~10mg；MAP升高幅度超过基础值的20％，记为发生高血压，静脉注射乌拉地尔0.2~0.5mg/kg。心率50次/min，记为发生心动过缓，静脉注射阿托品0.5mg；心率次/min，记为发生心动过速，静脉注射艾司洛尔0.5~1.0mg/kg。同时观察并记录寒战、恶心呕吐等副作用发生情况。若出现寒战给予暖风毯保温；若出现恶心呕吐，则给予昂丹司琼0.2mg/kg。用Richmond躁动-镇静评分（RASS）评估手术开始和结束时患者镇静程度。
2 结 果
N组有2例、S组有１例由于镇痛质量不满意，均硬膜外追加局部麻醉药。为避免硬膜外给药干扰患者感觉及运动阻滞时间，在分析患者感觉阻滞和运动阻滞起效时间、阻滞持续时间时，将这3例患者资料剔除。
2.1 3组患者年龄、BMI、手术时间、输液量、出血量等差异无统计学意义（P0.05）。
2.2 与N组比较，D组和S组感觉阻滞起效时间缩短、持续时间延长（P0.05），运动阻滞起效时间缩短、持续时间延长（P0.05）；D组与S组比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。
2.3 3组患者术中均有1例发生高血压；N组有2例，S组有1例硬膜外追加了药物；手术开始及结束时RASS评分均为0，表明3组患者均未产生镇静状态。但N组患者有5例发生寒战；S组患者有5例发生恶心呕吐（与N组和D组比较，差异有统计学意义，P0.05）。D组、S组和N组分别有１例术中发生高血压，予以降压药对症处理后血压恢复正常范围。S组和D组窦性心动过缓患者给予静脉注射阿托品0.5mg后心率达正常范围。N组和S组恶心呕吐患者给予昂丹司琼0.2mg/kg处理后症状好转。N组和S组寒战患者给予暖风毯保温，效果佳（表2）。
3 讨 论
本研究在蛛网膜下腔麻醉时加入右美托咪定或者枸橼酸舒芬太尼，比较两种佐剂对传统布比卡因蛛网膜下腔麻醉的影响。
本研究结果显示：与N组比较，D组感觉阻滞起效时间缩短、持续时间延长，运动阻滞起效时间缩短、持续时间延长，与上述研究右美托咪定可增强镇痛时间相符；但本研究未发现加入右美托咪定有明显的镇静效应，可能与加入药物的剂量有关。
而蛛网膜下腔给予阿片类药物也能提高镇痛的质量和持续时间。蛛网膜下腔给予阿片类药物主要作用于脊髓背角胶质层的μ受体，通过调节A、δ和C纤维兴奋性神经肽的释放，减少伤害性刺激信号的传入，抑制突触前Ca2+内流，增加突出后K+传导和上行性神经元的超极化。亲脂性的枸橼酸舒芬太尼安全用于蛛网膜下腔麻醉已被研究证实。蛛网膜下腔注入布比卡因复合阿片类药物，对老年患者TURP可提供适当的感觉阻滞水平和备用运动功能。本研究中，与N组比较，S组感觉阻滞起效时间缩短、持续时间延长，运动阻滞起效时间缩短、持续时间延长，进一步证实了联合枸橼酸舒芬太尼和布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞比单用布比卡因麻醉效果更理想。
本研究结果显示，尽管3组患者寒战发生率差异无统计学意义，但P值已接近0.05。鞘内注射右美托咪定患者寒战的发生率较低，其原因可能是药物导致交感神经活性降低，并对血管收缩张力调节中枢产生影响。而S组患者术中恶心呕吐发生率较高，可能与阿片类药物自身的副作用有关。同时D组患者出现较高的心动过缓发生率，可能与右美托咪定能激活副交感神经有关。
本研究仍有不足之处，如给予了枸橼酸舒芬太尼和右美托咪定的患者，术后感觉阻滞持续时间延长，对镇痛药物的需求减少，应设为观察的项目之一，而本研究未做该方面的探讨。
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