蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，常简称为脊麻。脊麻至今有近百年历史，大量的临床实践证明，只要病例选择得当，用药合理，操作准确，脊麻不失为一简单易行、行之有效的麻醉方法，对于下肢及下腹部手术尤为可取。
一、适应证和禁忌证
一种麻醉方法的适应证和禁忌证都存在相对性，蛛网膜下腔阻滞也不例外。在选用时，除参考其固有的适应与禁忌外，还应根据麻醉医师自己的技术水平、病人的全身情况及手术要求等条件来决定。
（一）适应证
1.下腹部手术如：阑尾切除术、疝修补术。
2.肛门及会阴部手术如：痔切除术、肛瘘切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等。
3.盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术，如：子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等。
4.下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术，止痛效果可比硬膜外阻滞更完全，且可避免止血带不适。
（二）禁忌证
1.精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作的病人。
2.严重低血容量的病人。此类病人在脊麻发生作用后，可能发生血压骤降甚至心搏骤停，故术前访视病人时，应切实重视失血、脱水及营养不良等有关情况，特别应衡量血容量状态，并仔细检查，以防意外。
3.凝血功能异常的病人。凝血功能异常者，穿刺部位易出血，导致血肿形成及蛛网膜下腔出血，重者可致截瘫。
4.穿刺部位有感染的病人穿刺部位有炎症或感染者，脊麻有可能将致病菌带入蛛网膜下腔引起急性脑脊膜炎的危险。
5.中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压病人也应列为禁忌。
6.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，禁用脊麻。脊椎畸形者，使解剖结构异常，也应慎用脊麻。
二、蛛网膜下腔阻滞穿刺技术
（一）穿刺前准备
1.麻醉前用药用量不宜过大，应让病人保持清醒状态，以利于进行阻滞平面的调节。常于麻醉前1小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1g（成人量），阿托品或东莨菪碱可不用或少用，以免病人术中口干不适。除非病人术前疼痛难忍，麻醉前不必使用吗啡或哌替啶等镇痛药。氯丙嗪或氟哌啶等药不宜应用，以免导致病人意识模糊和血压剧降。
2.麻醉用具蛛网膜下腔阻滞应准备的用具有：20G和22G以下的蛛网膜下腔阻滞穿刺针各一根，1ml和5ml注射器各一副，25G和22G注射针头各一枚，消毒钳一把，无菌单四块或孔巾一块，40ml药杯两只，小砂轮一枚，棉球数只，纱布数块。集中在一起包成“脊麻穿刺包”，用高压蒸气消毒备用。目前还有一次性“脊麻穿刺包”市售选择。在准备过程中，认真检查穿刺针与针芯是否相符，有无破损，与注射器衔接是否紧密。对各种用药的浓度、剂量必须认真核对，并把手术台调节到需要的位置。准备好给氧装置、人工通气器械及其他急救用品，以备紧急使用。
（二）穿刺体位
蛛网膜下腔穿刺体位，一般可取侧位或坐位，以前者最常用（图42－5）。
图42-5
1.侧位取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。采用重比重液时，手术侧置于下方，采用轻比重液时，手术侧置于上方。
2.坐位臀部与手术台边沿相齐，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。这种体位需有助手协助，以扶持病人保持体位不变。如果病人于坐位下出现头晕或血压变化等症状，应立即平卧，经处理后改用侧卧位穿刺。鞍区麻醉一般需要取坐位。
（三）穿刺部位和消毒范围
蛛网膜下腔常选用腰3-4棘突间隙，此处的蛛网膜下腔最宽，脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞。确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。穿刺前须严格消毒皮肤，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单。
（四）穿刺方法穿刺点用0.5%~1%普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。常用的蛛网膜下腔穿刺术有以下两种。
1.直入法用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点，与病人背部垂，针尖稍向头侧作缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化。当针穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”感觉，继续推进常有第二个“落空”感觉，提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔。如果进针较快，常将黄韧带和硬膜一并刺穿，则往往只有一次“落空”感觉。
2.旁入法于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润。穿刺针与皮肤成75度对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。本法可避开棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年病人或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖病人。
针尖进入蛛网膜下腔后，拔出针芯即有脑脊液流出，如未见流出可旋转针干度或用注射器缓慢抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出者，应重新穿刺。穿刺时如遇骨质，应改变进针方向，避免损伤骨质。经3~5次穿刺而仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。
三、常用药物
（一）局麻药
蛛网膜下腔阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、地布卡因和利多卡因。其作用时间取决于脂溶性及蛋白结合力。上述药物的作用时间从短至长依次为：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因及地布卡因。所以短时间的手术可选择普鲁卡因，中等时间的手术（如疝修补术及下肢截肢术）常选择利多卡因，而长时间的手术（膝或髋关节置换术及下肢血管手术）可用布比卡因、丁卡因及地布卡因。普鲁卡因成人用量为mg~mg，常用浓度为5%，麻醉起效时间为1min~5min，维持时间仅45min~90min。利多卡因一般用量为mg，最高剂量为mg，常用浓度为2%~3%，起效时间为1min~3min，维持时间为75min~min。布比卡因常用剂量为8mg~12mg，最多不超过20mg，一般用0.5%~0.75%浓度，起效时间需5min~10min，可维持2h~2.5h。丁卡因常用剂量为10min~15mg，常用浓度为0.33%，起效缓慢，需5min~20min，麻醉平面有时不易控制，维持时间2h~3h，丁卡因容易被弱碱中和沉淀，使麻醉作用减弱，须注意。地布卡因常用剂量为5mg~10mg，常用浓度为0.3%，起效时间可长达10min~30min，使麻醉平面不易如期固定，另一缺点是毒性大，即使是一般剂量，也应注意其不良反应，故用于蛛网膜下腔阻滞存在顾虑。
（二）血管收缩药
血管收缩药可减少局麻药血管吸收，使更多的局麻药物浸润至神经中，从而使麻醉时间延长。常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及苯肾上腺素（新福林）。常用麻黄碱（1：0）μg~μg（0.2ml~0.5ml）或新福林（1：）2mg~5mg(0.2ml~0.5ml)加入局麻药中。但目前认为，血管收缩药能否延长局麻药的作用时间，与局麻药的种类有关。利多卡因、丁卡因可使脊髓及硬膜外血管扩张、血流增加，把血管收缩药加入至利多卡因或丁卡因中，可使已经扩张的血管收缩，因而能延长作用时间，而布比卡因使脊髓及硬膜外血管收缩，药液中加入血管收缩药并不能延长其作用时间。麻黄碱、新福林作用于脊髓背根神经元α-受体，也有一定的镇痛作用，与其延长麻醉作用时间也有关。因为剂量小，不会引起脊髓缺血，故血管收缩药被常规推荐加入局麻药中。
（三）药物的配制
除了血管收缩药外，尚需加入一些溶剂，以配成重比重液、等比重液或轻比重液以利药物的弥散和分布。重比重液其比重大于脑脊，容易下沉，向尾侧扩散，常通过加5%葡萄糖溶液，重比重液是临床上应用最多的脊麻液。轻比重液其比重小于脑脊液，但由于轻比重液可能导致阻滞平面过高，目前已很少采用。5%普鲁卡因重比重液配制方法为：普鲁卡因mg溶解于5%葡萄糖液2.7ml，再加0.1%肾上腺素0.3ml。利多卡因重比重液常用2%利多卡因60mg~mg，加入5%葡萄糖液0.5ml及0.1%肾上腺素0.25ml或苯肾上腺素3mg，混匀后即可应用。丁卡因重比重液常用1%丁卡因、10%葡萄糖液及3%麻黄碱各1ml配制而成。布比卡因重比重液取0.5%布比卡因2ml或0.75%布比卡因2ml，加10%葡萄糖0.8ml及0.1%肾上腺素0.2ml配制而成。
四、影响阻滞平面的因素
阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限，麻醉药注入蛛网膜下腔后，须在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围，且又要避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，且与病人安危有密切关系，是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节。
许多因素影响蛛网膜下腔阻滞平面（见表42-1），其中最重要的因素是局麻药的剂量及比重，椎管的形状以及注药时病人的体位。病人体位和局麻药的比重是调节麻醉平面的两主要因素，局麻药注入脑脊液中后，重比重液向低处移动，轻比重液向高处移动，等比重液即停留在注药点附近，所以坐位注药时，轻比重液易向头侧扩散，使阻滞平面过高；而侧卧位手术时（如全髋置换术），选用等比重液或轻比重液可为非下垂侧提供良好的麻醉。但是体位的影响主要在5~10分钟内起作用，超过此时限，药物已与脊神经充分结合，体位调节的作用就会无效。脊椎的四个生理弯曲在仰卧位时，腰3最高，胸6最低（图42-6），如果经腰2~3间隙穿刺注药，病人转为仰卧后，药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高；如果在腰3~4或腰4~5间隙穿刺，病人仰卧后，大部药液向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低，因此于腹部手术时，穿刺点宜选用腰2~3间隙；于下肢或会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3~4间隙。一般讲，注药的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注药速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小（尤其是低比重液）。一般以每5秒注入1毫升药物为适宜，但利多卡因容易扩散，注射还可以减慢，鞍区麻醉时，注射速度可减至每30秒1毫升，以使药物集中于骶部。穿刺针斜口方向（Whiteacare针）对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响，斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易过多上升。局麻药的剂量对阻滞平面影响不大，Lambert（）观察仰卧位时应用不同剂量的局麻药，由于重比重液的下沉作用，均能达到相同的阻滞平面，但低剂量的阻滞强度和作用时间都低于高剂量组。
具体实际操作中，有人建议以腰1阻滞平面为界，阻滞平面在腰1以上，应选择重比重液，因这些病人转为水平仰卧位时，由于重力作用局麻药下沉到较低的胸段（胸6），可达满意的阻滞效果，而需阻滞腰1以下平面，可选用等比重液，因局麻药停留在注药部位，使阻滞平面不致过高，在确定阻滞平面时，除了阻滞支配手术部位的皮区神经外，尚需阻滞支配手术的内脏器官的神经，如：全宫切除术、阻滞手术部位皮区的神经达胸12即可，但阻滞支配子宫的神经需达胸11、胸10，而且术中常发生牵拉反射，而阻滞该反射，阻滞平面需达胸6，所以术中阻滞平面达胸6，方能减轻病人的不适反应。
五、麻醉中的管理
蛛网膜下腔阻滞后，可能引起一系列生理扰乱，其程度与阻滞平面有密切关系。平面愈高，扰乱愈明显。因此，须切实注意平面的调节，密切观察病情变化，并及时处理。
（一）血压下降和心率缓慢
蛛网膜下腔阻滞平面超过胸4后，常出现血压下降，多数于注药后15分钟~30分钟发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞，迷走神经呈相对亢进所致。血压下降的程度，主要取决于阻滞平面的高低，但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系。处理上应首先考虑补充血容量，如果无效可给予血管活性药物（麻黄碱、间羟胺等），直到血压回升为止。对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品0.25mg~0.3mg以降低迷走神经张力。
（二）呼吸抑制
因胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹，可出现呼吸抑制表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，严重时病人潮气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至紫绀，应迅速有效吸氧。如果发生全脊麻而引起呼吸停止，血压骤降或心搏骤停，应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。
（三）恶心呕吐
诱因有三：①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵引内脏。一旦出现恶心呕吐，应检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应措施；或暂停手术以减少迷走刺激；或施行内脏神经阻滞，一般多能收到良好效果。若仍不能制止呕吐，可考虑使用异丙嗪或氟哌啶等药物镇吐。
六、连续蛛网膜下腔阻滞
蛛网膜下腔阻滞多为单次法给药，如果老年病人或衰竭病人，不能耐受血液动力学波动，应尽量避免单次法给药，可选用蛛网膜下腔置管连续给药。因为局麻药是通过导管分次给药，连续蛛网膜下腔阻滞每次给药量少，对循环干扰少，阻滞时间可随意控制，尚可用作术后镇痛；但连续蛛网膜下腔阻滞置管困难，术后头痛发生率高，而且有神经损伤、出血、感染的潜在危险，由于置管困难，既往都是使用17G或18G的穿刺针，未免使头痛发生率增高，随着工艺的改进，使导管通过22G、25G或26G穿刺针已成为可能，通过使用这种小号的穿刺针及导管，使术后头痛发生率降低，置管困难的原因尚不清楚，可能与大量的脑脊液外溢使导管推入困难或硬膜妨碍导管的推入，轻轻转动穿刺针或使穿刺针前进或后退一点可能克服这些困难。一旦置管成功后，把导管置入蛛网膜下腔中3cm~4cm，待导管固定好，体位调节好再给药。偶尔也碰到拔管困难，有导管折断的危险，此时应把病人重新置于侧卧位，最大限度弯曲脊柱，使导管受脊柱的压迫得到改善，可以顺利拔出导管。
转发、分享
更多内容，请长按白癜风的危害有哪些白癜风治疗中药有什么