本期为Worldneurosurgery定期医院张长远医师终审的《动脉瘤大师级神作--SevenAneurysms》著作第八期。本期主要内容为必要的脑切除，《SevenAneurysms》系列内容包括SectionITheTenets：1.在显微镜下操作；2.蛛网膜下腔的解剖；3.脑牵拉；4.血管控制；5.临时夹闭；6.永久夹闭；7.夹闭后的检查；8.必要的脑切除；9.术中破裂。SectionIITheApproaches:10.翼点入路;11.眶颧入路;12.前纵裂入路;13.远外侧入路。SectionIIITheSevenAneurysms:14.后交通动脉瘤;15.大脑中动脉瘤;16.前交通动脉瘤;17.眼动脉动脉瘤;18.胼周动脉瘤;19.基底动脉分叉动脉瘤;20.小脑后下动脉动脉瘤。
往期回顾
第一期：神外医师基本功--在显微镜下操作技巧
第二期：神外医师基本功--蛛网膜下腔的解剖
第三期：神外医师基本功--脑牵拉
第四期：神外医师基本功--血管控制
第五期：动脉瘤手术基本功--临时夹闭
第六期：动脉瘤手术基本功--永久夹闭
第七期：动脉瘤手术基本功--夹闭后的检查
第八期：Inspection--必要的脑切除
■Violation--脑保护与脑切除的冲突
Vascularneurosurgeryisarefinedart.Thedexterity,grace,andprecisionofamasterneurosurgeonareawe-inspiring;themovementofmicrosurgicalinstrumentsamongarteries
andnervesislikeaballet;andtheotherworldofanatomyunderneaththebrainisexquisite.Vascularneurosurgeonspridethemselvesontheirabilitytoreachremoteterritoriesthroughthesubarachnoidspacewithouthavingtoviolatethebrain.Therefore,dissectionsthatviolatepiaandtrans-gressbrainaredisappointingandalittleembarrassing.Braintransgressionstirsanunnaturalfeeling,butresectionofsomebrainhasclearadvantagesincertainsituations.
血管神经外科手术是一门精细的艺术。神经外科手术大家灵巧、优雅和精细的操作令人肃然。显微外科器械在动脉和神经之间的游走就像跳芭蕾舞。脑底部的解剖非常精致。血管神经外科医生对自己通过蛛网膜下腔到达深部而不损伤脑组织的能力颇为自得。因此，损伤软脑膜及脑组织的解剖分离是令人失望、稍有尴尬的。虽然脑组织切除使人本能的抵触，但在某些情况下切除部分脑组织却对手术明显有利。
■GyrusRectus--直回切除
Thegyrusrectusresectionisthebestexampleoftissueremovalthatimprovesaccesstoandvisualizationofananeurysm.ThisgyrusliesinthesurgicalcorridorbetweentheolfactorytractandtheinterhemisphericfissureandcanblockexposureoftheipsilateralA2segmentandproximalneck.Gentleretractionwitharetractorbladelateraltotheolfactorytractcausesthebraintissuetobulgeoverthetipoftheblade.Piaiscoagulatedandincisedtoenterthebrain.Cauteryandsuctionareusedtoremovetissue.Theorbito-frontalarteryoftencoursesoverthemiddleofthegyrusrectus,andtwopialopeningsonbothsidesofthearterypreserveitwhileallowingbrainremovalbeneathit.Resectioncontinuesuntilpiaontheoppositesideofthelobuleisreachedoruntilsufficientroomiscreatedaroundtheaneurysm.Bleedingiscontrolledwithintheresectioncavitywithcautery,andtheretractorisrepositionedwithitstipatthe
deeppialplane.
通过切除部分组织以便于处理和显露动脉瘤，直回切除是最好的例子。直回位于嗅束和纵裂之间的手术通路上，遮挡了同侧A2段和近端瘤颈的显露。用牵开器叶片轻柔牵开嗅束外侧脑组织，这样叶片尖端前方的脑组织会凸起。电凝此处的软脑膜，切开并进入脑组织。用电凝和吸引去除脑组织。眶额动脉通常跨过直回的中部，在其两侧切开软脑膜以便保护此动脉，同时可以在其下方吸除脑组织。吸除脑组织一直到脑叶对侧软膜或直到动脉瘤周围有足够的显露空间。术腔出血用电凝控制，重新调整牵开器位置使其尖端到深部软膜的平面。
Brainresectionisperformedsubpiallytosafelyavoidtheaneurysmaswellasarteriesandveinsinthesubarachnoidspace.Anyarteryofimportance,specificallytherecurrentarteryofHeubner,isidentifiedanddissectedawayfromthelobulebeforeanybrainisresected.Inadvertentinjuryto
thisarteryisthebiggestriskofthismaneuver,anditshouldnotbeperformedifthearterycannotbeprotected.TherecurrentarteryofHeubnerisfreed北京权威白癜风专家早期白癜风怎么治愈