摘要
我科在基础麻醉后，对86例接受腹部以下手术的患儿采用5G腰穿针行蛛网膜下腔麻醉穿刺，术中持续静脉输注丙泊酚镇静，均取得了满意麻醉效果。小儿循环系统代偿能力较强，采用蛛网膜下腔麻醉易于维持循环稳定。5G腰穿针针细，韧性好，穿过黄韧带时通常会有明显的落空感，穿刺点适合选择在L4~L5间隙。由于等比重液在脑脊液中的扩散不受患儿体位影响，因此只需掌握合适的给药剂量与给药速度，就能较容易地达到理想麻醉平面。然而术中需避免因丙泊酚静脉注射速度过快而导致呼吸抑制。总而言之，对于小儿下腹部以下手术，采用该麻醉方案可达到良好麻醉效果，但术中应注意患儿呼吸道的管理。此外，术中还应按照小儿补液原则以及术中出血量补充输液量，并注意低血压的预防和治疗。
1.病例介绍
自年开始，我院单纯使用腰-硬联合麻醉包内的5G腰穿针行蛛网膜下腔麻醉，联合丙泊酚持续输注，对接受腹部以下手术的86例小儿实施麻醉。在基础麻醉后，对所有患儿行蛛网膜下腔麻醉穿刺，术中通过持续静脉输注丙泊酚镇静，均取得了满意麻醉效果，现报告如下：
共86例患儿，其中男性48例，女性38例，年龄~10岁，平均年龄5岁7个月；其中~3岁7例，3~5岁43例，5~10岁16例。在所接受的手术中，腹部手术48例，骨科下肢手术6例，泌尿科手术例，会阴手术10例。手术类型包括斜疝高位结
扎修补术、睾丸鞘膜积液翻转术、下肢先天性畸形矫正术、下肢骨折内固定术。
.麻醉管理
.1术前评估
所有患儿的各项术前检查均无特殊异常，近期无上呼吸道感染症状，无扁桃体肿大，无家族遗传病史，无特殊肥胖患儿。
.术中管理
..1实际麻醉术中管理
..1.1基础麻醉
..1.蛛网膜下腔麻醉
..1.3麻醉维持
..1.4术中可能事件处理
..术中麻醉管理分析
...1如何控制合适的蛛网膜下腔麻醉平面？
小儿循环系统代偿能力较强，采用蛛网膜下腔麻醉易于维持循环稳定，但是当麻醉平面超过T4时，可能会引起血压下降。术中如果出现血压下降，应给予麻黄碱升压。对所有患儿均采用等比重液行蛛网膜下腔麻醉，由于等比重液在脑脊液中的扩散不受患儿体位影响，因此只需掌握合适的给药剂量与给药速度，就能较容易地达到理想平面。即使所达到的麻醉平面稍高，但与重比重液相比，在相同的麻醉平面下，采用等比重液行蛛网膜下腔麻醉后的血流动力学较稳定，低血压发生率较低。
氯胺酮具有一定的心血管兴奋作用，如升高血压、增加心率等。由于在术前基础麻醉时使用了氯胺酮，因此在蛛网膜下腔麻醉后也能使血压下降得到一定纠正。
...如何保持好呼吸道通畅？
氯胺酮能引起呼吸道分泌物增多，有时可引发呼吸道梗阻、呼吸抑制。静脉泵注丙泊酚也有呼吸抑制作用，因此术中要严密监测血压（BP）、心率（HR）脉搏血氧饱和度（SpO）、心电图（ECG）等。如果出现呼吸道分泌物过多、呼吸道梗阻、呼吸抑制等现象，应立即给予负压吸引、面罩加压给氧，必要时行气管内插管。
丙泊酚对循环和呼吸系统有抑制作用，有研究指出，采用5%葡萄糖将原浓度为1%的丙泊酚稀释至0.%的浓度后，缓慢静脉注射（注射速度为15mL/min）通常不会引起呼吸抑制[1]。要避免因丙泊酚静脉注射速度过快而导致呼吸抑制。术中静脉泵注丙泊酚的速度可根据患儿睡眠中有无体动等具体情况进行调节。蛛网膜下腔麻醉后若镇痛与肌肉松弛效果完善，可达到无牵拉反射的效果。丙泊酚泵入剂量以能维持患儿睡眠即可。在手术结束前10min停止丙泊酚泵入，患儿通常能在术后10min内苏醒，避免了应用氯胺酮对患儿行全身麻醉所致术毕患儿不醒，以及送返病房后发生呼吸抑制的风险。
..3实际麻醉术中管理分析
..3.1小儿腹部及下肢手术时所采用各种麻醉方法的优缺点比较
单纯应用氯胺酮行全身麻醉
单纯应用氯胺酮行全身麻醉的优势包括镇痛效果好，操作简便。缺陷为：①术中心率快，呼吸道分泌物多，时常会发生呼吸道梗阻、呼吸抑制，偶发肢体抽动；②所达到的肌肉松弛效果不完善，可致牵拉反射；③术中须追加氯胺酮，氯胺酮在体内易蓄积，术毕患儿不能立即苏醒，送返病房后有发生呼吸抑制的风险；④有些患儿可出现恶心呕吐及精神症状。
氯胺酮复合丙泊酚全身麻醉
氯胺酮复合丙泊酚全身麻醉的优势包括：与单纯应用氯胺酮行全身麻醉相比，氯胺酮的用量相对减少，术后苏醒时间缩短，出现恶心、呕吐及精神症状的情况相对少。缺陷为：①所达到的肌肉松弛效果不完善，可致牵拉反射；②术中须追加氯胺酮，氯胺酮在体内易蓄积，术毕患儿不能立即苏醒，送返病房后有呼吸抑制的风险。
基础麻醉+骶管麻醉
优势包括：氯胺酮用量相对减少，术毕苏醒快，术毕镇痛效果好。缺陷为：①骶管有丰富的静脉丛，穿刺易损伤血管，对局部麻醉药的吸收快，局部麻醉药用量大，偶致不同程度的毒性反应；②有时麻醉镇痛效果不完善，需进行辅助镇痛；③在固定的手术体位下，小儿不能合作，躁动哭闹，术中仍须镇静。
基础麻醉+硬膜外麻醉
基础麻醉+硬膜外麻醉的优势包括：氯胺酮用量相对减少，术毕苏醒快，术毕镇痛效果好。缺陷：①穿刺针粗，损伤大；②镇痛效果不如蛛网膜下腔麻醉效果好；③在固定的手术体位下，小儿不能合作，躁动哭闹，术中仍须镇静。
基础麻醉+5G蛛网膜下腔麻醉穿刺针蛛网膜下腔麻醉+丙泊酚泵注
基础麻醉+以5G腰穿针行蛛网膜下腔麻醉+丙泊酚泵注的优势包括：①由于只用了很少量的氯胺酮作基础麻醉，术中血压、心率平稳；②明显减少了应用氯胺酮行全身麻醉所致呼吸道分泌物多、呼吸道梗阻、呼吸抑制、恶心呕吐及精神症状等不良状况；③达到完善的镇痛与肌肉松弛效果，可消除牵拉反射；④蛛网膜下腔麻醉用药量少，可避免骶管麻醉时局部麻醉药用量过大致偶发毒性反应；⑤5G腰穿针细，穿刺损伤小；⑥患儿通常能在术后10min内完全苏醒。由于蛛网膜下腔麻醉的镇痛效果在术毕仍然存在，患儿醒来后无疼痛感，不哭闹，并且能保持清醒，并与他人对话（年龄过小者除外）；⑦尿潴留发生率低。缺陷：①有尿潴留的可能性；②术中有发生呼吸抑制的可能性。
..3.蛛网膜下腔麻醉能否用于5岁以下的小儿？
..3.3仅采用腰-硬联合麻醉包内5G腰穿针行蛛网膜下腔麻醉的安全性与可行性
..3.4穿刺点的选择
..3.5小儿蛛网膜下腔麻醉时采用哪种局部麻醉药比重更为合适？
..3.6对小儿行蛛网膜下腔麻醉的用药剂量
..3.7丙泊酚能否用于3岁以下小儿的静脉全身麻醉？
..3.8小儿术中输液[11]
..4术中麻醉管理实践总结
.3术后管理
术后送返病房，患儿均能清醒地和家长对话（年龄太小者除外），给予吸氧，注意尿潴留的发生。
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