颅内动脉瘤和血管造影阴性蛛网膜下腔出血的

对于未破裂颅内动脉瘤（UIA）和血管造影阴性蛛网膜下腔出血（ANSAH）患者而言，选择适宜的影像学检查对患者各阶段的诊治至关重要。

——摘自文章章节

颅内动脉瘤是一种常见疾病，患病率在4%左右，尽管大多数动脉瘤在患者的一生中都不会出血引起症状，但一旦出血患者死亡率可达30%-40%，且目前尚无准确的预测破裂出血方法。对于未破裂颅内动脉瘤（UIA）和血管造影阴性蛛网膜下腔出血（ANSAH）患者而言，选择适宜的影像学检查对患者各阶段的诊治至关重要。为此，莫尔大学医学中心Barrow教授等对各种影像学检查方法及蛛网膜下腔出血的诊治流程加以综述，总结如下。

截止目前，DSA因其高时空分辨率仍是是颅内动脉瘤影像学的金标准，但随着CTA、MRA等无创影像技术的提高，此类检查的诊断准确性越来越接近DSA。

动脉瘤破裂出血的风险与其大小、形状、位置、血栓、钙化和与周围的解剖关系等因素密切相关，磁共振检查颅内动脉瘤具有以下优点：第一，高分辨MRI可以清晰显示硬脑膜的翻折，因此可以分辨床突旁动脉瘤是处于硬膜内还是硬膜外。第二，MRA不使用造影剂并且没有辐射适合长期随访的患者，而且MRA可以结合其他序列显示动脉瘤内血栓，MRA对于评估动脉瘤的敏感性和特异性分别是95%和89%，通常3.0T磁共振优于1.5T。其缺点是：第一，目前最常用的MRA技术（TOF-MRA）易受湍流和金属伪影影响，而增强MRA和TRCE-MRA可以有效客服这一问题（见图1）。第二，MRA需要兼容性筛查，检查时间长不适合重症患者，且对于小于5mm动脉瘤的特异性和敏感性不如CTA和DSA。

图1.A：因为瘤腔内湍流影响，TOFMRA没有将左侧椎动脉的的巨大动脉瘤显示出来。B：增强MRA显示出动脉瘤腔内部分血栓形成。C：TRCE-MRA可以显示动脉瘤腔内造影剂的延迟充盈和滞留

CTA具有显示出周围非血管解剖结构和钙化的功能（见图2），研究显示大于3mm的动脉瘤CTA检出率为96%，但是无创影像检查容易遗漏较小动脉瘤；最新的双源CT（DE-CT）对于评估动脉瘤的敏感性和特异性分别是95%和%，辐射量较DSA减少60%。

图2.A：DE-CT显示出右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。B：骨减影CTA通过去除重叠的颅骨更有利于3D显示动脉瘤。C和D：3D影像渲染可以真实清晰显示出动脉瘤钙化部分和临近的骨性结构（C），同时骨减影技术可以完整显示动脉瘤（D）。

DSA是诊断脑动脉瘤的金标准，可以显示动脉瘤的大小、形状、瘤颈、直径以及与分支血管的关系，3D旋转技术增加诊断准确性，并且在诊断性血管造影的同时可以进行血管内治疗，但是DSA不能显示动脉瘤腔内的血栓和血管壁钙化。

对于6小时以内的蛛网膜下腔出血（SAH）CT的检出率接近%，超过6小时后下降为89%，CT阴性但有症状的可疑SAH建议行腰椎穿刺，MRI在SAH的诊断中作用有限。

通常认为显微神经外科手术夹闭动脉瘤技术成熟且复发率低，术中造影（IOA和ICGVA）可以在术中评估动脉瘤残留情况，以指导动脉瘤夹的调整，减少术后动脉瘤复发和缺血并发症的发生风险。DSA是介入治疗术后病人短期随访的首选检查手段，对于长期随访，无创的CTA和MRA就足够了，各种序列的MRA已经成为常规：TOF-MRA可以检测出大多数有临床意义的动脉瘤复发，其特异性和敏感性都高于90%，TRCE-MRA适用于支架辅助栓塞的病例。

作者最终认为影像检查对于颅内动脉瘤的诊断、监测、治疗和治疗后随访是必不可少的，DSA依然是金标准。CTA和MRA相对于DSA来说更无创和廉价，MRA无电离辐射；未来影像学研究的重点是提高诊断准确性以指导临床治疗，同时还要考虑医疗成本和平衡并发症及患者焦虑的风险。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

段光明副主任医师

医院

李浩主治医师

医院

审校

吴培博士

哈尔滨医院

终审

许奕教授

医院

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