1.定义和病因
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%。颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%）。其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（perimesencephalicsubarachnoidhemorrhagePMSAH）、脑动静脉畸形（brainarteriovenousmalformation，bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）的年发病率为（1～27）/10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。2.病死率SAH患者病死率较高。MONICA研究提示，SAH发病后24h、48h、7d和28d的病死率分别为37%、60%、75%和41.7%。60岁以上者患SAH后1、7和30d的死亡风险较60岁以下者更高。患者发病后的神经功能状态，尤其是患者的意识水平是决定SAH预后的最重要因素。此外，影响预后的因素还包括出血量、脑水肿、迟发型神经功能恶化等。SAH的住院病死率为30%（—年）和20%（—年）。3.危险因素动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。
一项纳入例无症状人群进行颅脑磁共振血管造影（MRA）检查的研究发现，具有动脉瘤家族史的人，动脉瘤的发病率可高达10.5%。
吸烟是影响动脉瘤形成和增大的独立危险因素。无论男性还是女性，大量饮酒都会增加aSAH发生的风险。高血压亦是aSAH重要的危险因素。
中华医学会神经病学分会推荐意见
SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。4.急诊诊断、临床评估
4.1临床及影像学诊断
·突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（Ⅰ类推荐，B级证据）。·怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。病因筛查
SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（Ⅰ类推荐，B级证据）。不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3DTOFMRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI的SWI检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）2篇指南均推荐高质量的旋转造影和3D-DSA作为SAH患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术。
首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次行DSA检查（Ⅱa类推荐，C级证据），中华医学会神经神经病学会推荐首次造影阴性可以在发病后2~4周复查血管影像学检查。
4.2严重程度评估
指南均推荐使用Hunt-Hess量表、WFNS分级等评估严重程度。基于影像学检查结果，还可进一步进行Fisher分级、改良Fisher分级及Claassen分级等，这些评分均与迟发性脑梗死或血管痉挛有关。
5.一般管理
SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa类推荐，B级证据）。初级卒中中心若诊断为SAH且怀疑合并动脉瘤的患者，Hess-Hunt3级以上或WFNSⅣ～Ⅴ级应积极转运至就近具有手术和（或）介入条件的综合卒中中心进行病因治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。·综合卒中中心需要配备神经外科医师、神经介入医师、神经重症医师，并能够提供神经重症监护及生命支持治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。中华医学会神经病分会推荐意见注意保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B级证据）。注意监测血压，保持在收缩压mmHg和平均动脉压90mmHg（Ⅰ级推荐，C级证据）。重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）。注意诊治低钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）。空腹血糖需控制在10mmol/L以下，同时应避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）。?
发热时予对症处理，但是亚低温（33℃）治疗存在争议（Ⅱ级推荐，B级证据）。连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。中国卒中学会推荐意见急性期SAH降压幅度尚无确定的循证证据支持，但收缩压降至mmHg以下，并维持平稳是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。但使血压mmHg可能有害（Ⅲ类推荐，B级证据）。静脉予以尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等β受体阻滞剂维持恰当的血压水平（Ⅰ类推荐，B级证据）。保持大便通畅，避免用力及过度搬动，可能减少血压波动（Ⅰ类推荐，C级证据）SAH患者发生高血糖，与预后不良及死亡率增加相关（Ⅱb类推荐，A级证据）。但严格地控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖（Ⅱb类推荐，B级证据）。应积极预防血管痉挛及再出血，对于剧烈头痛的患者应该积极对症治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）6.蛛网膜下腔出血的手术治疗
中华医学会神经病分会推荐意见应尽早对aSAH患者进行病因学治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。栓塞术和夹闭术均可治疗动脉瘤，推荐首选栓塞治疗以改善患者长期功能预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。推荐尽可能完全闭塞动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）。倾向于栓塞术的因素：年龄70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤）；
倾向于推荐夹闭术的因素：年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术）（Ⅱ级推荐，C级证据）。
支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗，有条件时可完善血小板功能检查（Ⅱ级推荐，D级证据）。对bAVM破裂所致SAH患者，应给予积极治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。破裂bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团（Ⅰ级推荐，D级证据）。对于中型、大型bAVM，若不能单次完全消除，可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞。中国卒中学会推荐意见对大部分破裂动脉瘤患者，通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预应尽早（发病72h内），以降低再出血风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。手术方案应根据患者实际情况由经验丰富的神经外科医师和神经介入医师共同讨论确定（Ⅰ类推荐，C级证据）。对于同时适合介入治疗和开颅手术的动脉瘤患者，有条件者可首选介入治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。尤其是年龄＞70岁、Hunt-Hess分级4～5级的患者，首选介入治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。对于年轻、血肿占位效应明显且颅内高压的患者，若累及大脑中动脉、胼周动脉，或瘤体发出分支血管的动脉瘤，可开颅手术治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。7.预防再出血的药物和其他治疗中华医学会神经病分会推荐意见针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ⅰ级推荐，A级证据）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（Ⅱ级推荐，B级证据）对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）对于不明原因的SAH、不愿意手术的患者使用氨甲环酸或氨基己酸等止血药是合理的，但要谨防深静脉血栓形成（Ⅰ级推荐，C级证据）中国卒中学会推荐意见抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后。若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证时，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（＜72h），以降低SAH再出血的风险（Ⅱa类推荐，C级证据）。但不推荐适用于已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者（Ⅲ类推荐，C级证据）。8.并发症及处理推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后（Ⅰ级推荐，A级证据），其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）可采用TCD技术检测血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。脑灌注成像有助于识别DCI的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。应进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水（Ⅰ级推荐，C级证据）。对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）不推荐常规长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据），但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）中国卒中学会推荐意见临床存在颅内压增高症状的患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。临床存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水的患者，应及时行脑室外引流治疗（Ⅰ类推荐，A级证据），亦可积极实施腰椎穿刺放脑脊液或持续腰大池引流治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）推荐入院后早期口服或静脉应用尼莫地平（Ⅰ类推荐，A级证据）。使用他汀类药物预防迟发性脑梗死具有显著疗效，故推荐早期应用他汀类药物（Ⅱa类推荐，A级证据）。法舒地尔在治疗脑血管痉挛的效果上可能优于尼莫地平，因此对于发生脑血管痉挛的患者，可使用法舒地尔替代尼莫地平（Ⅱa类推荐，B级证据）。腰椎穿刺大量脑脊液置换可以显著降低患者迟发性脑血管痉挛及迟发性脑梗死的发生率，并改善已发生脑血管痉挛患者的治疗效果（Ⅱa类推荐，B级证据）；持续腰大池引流在脑血管痉挛及迟发性梗死的预防和治疗方面较腰椎穿刺脑脊液置换更优（Ⅱa类推荐，C级证据）。克拉生坦可以显著降低脑血管痉挛的发生率，但使用时需有治好白癜风的吗咋样治白癜风