本文原载于中华实用儿科临床杂志年6月第30卷第14期（节选）
孕晚期胎动减少与新生儿缺氧缺血性脑损伤良好的胎动状况是胎儿在宫内发育良好、产妇及胎儿整体状况良好的指标，但影响胎动的因素很多，包括孕妇抽烟、前置胎盘、胎盘功能不良、孕妇肥胖、孕妇情绪波动等，4%~15%的孕妇在孕期会经历胎动减少（decreasedfetalmovement，DFM），但关于正常情况下孕晚期胎动是否较前有所减少的问题，目前尚无统一认识。对于胎动的观察多数情况下是由孕妇自己完成的，也可以应用精密的医疗仪器进行实时B超监控。但因为胎动的监控仅仅是对胎儿宫内大体状况的粗略评估，且目前仍无关于观察胎动最佳时间和时限的统一结论，所以如何定义DFM，依然未达成临床共识，目前能够一致达成共识的是反复发生的孕晚期DFM与新生儿围生期预后不良结局密切相关。
尽管孕妇对胎动的感知受到孕周、孕妇肥胖、胎盘位置、情绪等孕妇因素的影响，同时胎儿的小头畸形、先天性双肾发育不良、先天性双髋关节脱位、先天性遗传性纤维性肌病等胎儿自身发育的问题也可导致孕晚期DFM，但孕晚期特别是近足月时的胎动状况很早就被认为与胎儿脑功能状况相关联。
1孕晚期DFM与胎儿宫内窘迫的临床研究报道
年挪威完成了一项大规模的全国性胎动干预评估流行病学调查研究，结果显示，当年挪威全国名孕妇中，有例孕妇（4.4%）因DFM至产科门诊就诊或咨询，其中19.6%的新生儿发生围生期窒息、死产、胎儿宫内生长发育迟缓或早产。一项西班牙的临床研究发现，在例临床表现为DFM的孕妇中，有90例（37%）的初次DFM发生在孕晚期［孕周（37.1±2.5）周］，分娩胎龄为（39.1±1.7）周，该研究中共有7例新生儿需要急诊剖宫产分娩，1例新生儿发生窒息后缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE），即在该研究中其新生儿HIE的发生率为0.42%。该研究中的孕妇均无其他异常临床表现。
2孕晚期DFM孕妇分娩的新生儿发生缺氧缺血性脑损伤（HIBD）的可能机制
胎儿对宫内缺氧的应对策略是增加能量储备，因此DFM被认为是宫内缺氧时的胎儿自我保护机制之一。根据中华医学会儿科学分会新生儿学组关于新生儿HIE的最新诊断标准，第1条的规定则是存在明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史。临床上，由于正常情况下孕晚期羊水可以呈现为浑浊样，与羊水胎粪污染存在一定的混淆，且在胎膜未破的情况下也无法肉眼观察到羊水的具体性状，因此胎儿宫内窘迫的诊断依然是沿用对胎动和胎心的评估来进行。
法国一项应用头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）技术对所有需要产房急救窒息复苏的新生儿进行临床研究发现，临床确诊HIE新生儿，若其围生期窒息是由于宫内相对较长时间的部分缺氧窒息所导致，则新生儿在出生前表现为时有时无的，但进行性加重的胎心减慢和DFM，这部分新生儿出生后的头颅MRI显示其损伤部位主要为分水岭区域大脑皮质；而急性完全性缺氧窒息的新生儿在出生前则表现为严重的持续的胎儿心动过缓，出生后头颅MRI显示其损伤部位主要在基底核、丘脑、内囊后角等灰质。尽管目前普遍认为DFM与胎儿宫内发育迟缓及小于胎龄儿最密切相关，但发生急性宫内缺氧时，DFM依然是常见的临床表现。DFM往往是胎儿宫内缺氧窘迫的表现，不存在严重先天畸形的胎儿在孕晚期发生宫内窘迫，与脐带血流状况、胎盘功能、是否存在宫内感染等宫内环境密切相关。由于胎儿的血氧完全依赖脐带血流供给，因此，脐带血流状况的异常在很大程度上影响着胎儿宫内的氧供。
围生期窒息发生后，在脑细胞能量缺失之外，代谢性酸中毒、谷氨酸释放、细胞内游离钙聚集、脂质过氧化、一氧化氮神经毒损害等一系列级联反应均共同参与到对原本正常的组织细胞的损害过程中去，导致细胞凋亡或死亡，而血液循环中的和内源性的炎性细胞、炎性因子也会进一步加重正在发生的脑损伤。
孕晚期DFM与产妇、胎儿、脐带血流等生理和病理因素相关，发生孕晚期DFM的新生儿发生临床不良结局的可能性大大增加。因此，产科医师和新生儿科医师均应加强对发生孕晚期DFM的孕妇及其所分娩新生儿的医学监控，及时采取医学干预措施，减少新生儿HIBD的发生。（参考文献：略）
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