本文作者为首都医科医院麻醉科韩斌和徐铭军，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。
1.病例摘要
患者女，31岁，70kg，2h前进食午餐，现胎心监护显示胎儿宫内窘迫，拟行急诊剖宫产。
诊断：妊娠36+周，妊娠高血压，HELLP综合征。
既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、血液病史。未规律进行产前检查，妊娠32周外院产科检查发现血压(BP)/mmHg(1mmHg=0.kPa)，未规律进行降压、解痉治疗。
查体：BP/mmHg，心率（HR）次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%，右下肺可闻及少量水泡音，左肺呼吸音粗糙，双下肢水肿，全身未见瘀点、瘀斑。
辅助检查：血常规：血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）62×/L，白细胞计数（WBC）8×/L；尿常规：尿蛋白（+），24h尿蛋白定量0.8g；凝血功能检查：纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶原时间（PT）9.0s，凝血酶时间（TT）10.5s，国际标准化比值（INR）0.8，活化部分凝血活酶时间（APTT）25s，D-二聚体mg/L；血生化：K+3.6mmol/L，Na+mmol/L，Cl-98mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）U/L，谷草转氨酶（AST）96U/L，肌酐（Cr）65μmol/L，血尿素（BUN）4.7mmol/L，胆固醇6.5mmol/L，甘油三酰3.5mmol/L，白蛋白22g/L，Mg2+1.8mmol/L。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者诊断为妊娠高血压、HELLP综合征，出现胎儿宫内窘迫，目前饱胃状态。查体：BP/mmHg，HR次/min，SpO%，右肺听诊提示可能合并轻度肺水肿。术前PLT62×/L，凝血功能检查显示机体处于高凝状态，血生化检查显示肝功能受损、低蛋白血症。拟行急诊剖宫产。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1术前血小板减少的原因分析
血小板减少症是妊娠常见的合并症，可由多种内科合并症和妊娠并发症引起。国外报道妊娠合并血小板减少症的总发生率约为7.6%，其主要类型如下：
妊娠相关性血小板减少症：妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期发现血小板计数低于正常值，抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间，血小板减少程度轻，无明显的出血病史及表现，产后恢复正常，胎儿及新生儿多不发生血小板减少和出血。
妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）：为常见的自身免疫性出血性疾病，由于机体产生了损害自身血小板的IgG抗体，除血小板数量下降外，尚有血小板生存期缩短、血小板易破坏的特点。治疗措施包括应用糖皮质激素、免疫球蛋白，输注血小板及行脾切除等。
HELLP综合征：为妊娠高血压严重的并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为主要临床特点。其发病机制为血管痉挛收缩引起血管内皮细胞受损，导致血小板黏附和聚集，从而使血小板相对消耗增加，血小板减少，同时激活凝血系统，凝血因子被消耗。诊断标准：血管内溶血；肝酶升高：AST＞70U/L，乳酸脱氢酶（LDH）＞U/L；血小板减少，PLT＜×/L。LDH升高出现最早，是早期溶血的敏感指标；AST和ALT升高多出现在血小板下降之前，与血小板减少的程度有关。
抗磷脂综合征：抗磷脂抗体（APA）主要包括抗心磷脂抗体（ACL）和（或）狼疮抗凝物（LA）。抗磷脂综合征临床上表现为动脉或静脉血栓、反复流产、血小板减少。
2.1.2.2血小板减少对手术和麻醉的影响
对血小板减少的产妇进行硬膜外麻醉的最大风险为形成硬膜外血肿。椎管内麻醉导致硬膜外血肿的风险为1:（000~）。妊娠期大多数凝血因子和纤维蛋白原增加，凝血因子活性亦增加，孕妇血液处于高凝状态，在一定程度上可防止硬膜外血肿的发生。目前，大多数麻醉医师认为，若PLT在75×/L以上或稳定在（50～75）×/L且无临床试验异常或出凝血障碍，可行椎管内麻醉。另外，出凝血功能由血小板、凝血因子和血管壁三者共同调控，单纯血小板减少只是引起出血的一个因素。妊娠后期，凝血因子Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ浓度与活性增加，血液纤维蛋白溶解活性降低，血液黏滞性增加等因素常使血液呈高凝状态，可防止硬膜外血肿的形成。
2.1.2.3术前病情评估
详细了解治疗用药：包括药物种类和剂量，最后一次应用镇痛药和降压药的时间，以掌握药物对母体及胎儿的作用和不良反应，便于选择麻醉方法及处理可能发生的不良反应。
对于合并妊娠高血压、HELLP综合征的患者，应针对疾病的严重性、相关特征、气道、液体容量、血压控制情况及全身病理生理状态进行麻醉评估，检查应包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能。
妊娠高血压患者伴水钠潴留，但由于液体和蛋白转移到血管外间隙，通常呈现有效循环血容量减少。妊娠高血压患者伴气道黏膜水肿，可能增加困难气道的发生风险，导致通气和插管失败[1]。
硫酸镁的应用：硫酸镁是妊娠高血压的首选药物，应常规观察用药后尿量，有无呼吸抑制，检查膝反射、心电图，注意有无房室传导阻滞，并监测血镁离子浓度。一旦有中毒表现，应给予钙剂拮抗。如果选择全身麻醉，应注意硫酸镁与肌松药的协同作用。硫酸镁治疗患者应用全身麻醉时，琥珀胆碱的作用增强，机体对非去极化肌松药的敏感性增加，对血管收缩药物的反应减弱[2]。
降压药的使用：术前停用长效降压药，改用短效降压药持续泵注，该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。
出入量的监测：了解麻醉前患者24h的出入量，便于调控麻醉手术期间的液体平衡。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
本例患者术前PLT62×/L，凝血功能检查结果提示患者血液处于高凝状态，术前持续应用硫酸镁解痉，肝功能受损。选择全身麻醉，很可能出现术后苏醒延迟，肌松药代谢延迟，且患者饱胃，诱导及拔管过程中，易出现反流误吸。综合以上原因，考虑应用连续蛛网膜下腔麻醉。这种麻醉方法通过置入蛛网膜下腔的导管完成麻醉及术后镇痛，可以减少硬膜外腔的操作，避免硬膜外置管。该方法具有用药量少、效果确切、血流动力学平稳的优点。患者入室后HR次/min，BP/mmHg，开放颈内静脉，测得中心静脉压（CVP）12cmH2O，选择Sprotte腰麻针（Pajunk公司，德国）在L3~L4椎间隙进行连续蛛网膜下腔麻醉穿刺，见脑脊液溢出后，向头侧蛛网膜下腔置入25G微导管，妥善固定后嘱患者平卧。通过微导管向蛛网膜下腔注入0.5%重比重布比卡因8mg，观察10min，测得麻醉平面为T8，HR次/min，BP/90mmHg，再次追加重比重布比卡因2mg，10min后测得麻醉平面为T6，HR次/min，BP/80mmHg，CVP7cmH2O。手术开始后5min胎儿剖出，静脉给予咪达唑仑1mg，芬氟合剂1mL。术中未经蛛网膜下腔追加药物，BP维持在～/70～90mmHg，术中出血约mL，共输入乳酸林格氏液mL。40min术毕，HR85次/min，BP/90mmHg，CVP6cmH2O，术后镇痛选择连续蛛网膜下腔镇痛，予舒芬太尼0.2μg/mL，罗哌卡因0.5mg/mL，2mL/h持续泵注，患者自控镇痛（PCA）1mL/次，锁定时间15min。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉选择
血小板减少症产妇围术期的麻醉管理具有特殊性，也是麻醉选择和管理的难点之一。对此类患者首先要明确血小板减少的原因，针对不同病因给予相应的术前处理，选择合适的麻醉方法。
腰-硬联合麻醉：对于PLT＞80×/L、凝血功能无异常或轻度异常的产妇，可考虑腰-硬联合麻醉，其最危险的并发症为硬膜外血肿。椎管内麻醉导致硬膜外血肿的风险为1:（000～）。在腰-硬联合麻醉穿刺时，应选择产妇左侧卧位，并避免在子宫收缩、腹压增加时进行，以减少因硬膜外腔血管进一步怒张导致硬膜外血管破裂的几率。硬膜外导管应置入正中线位置，使用最低浓度的局麻药进行镇痛以保留运动功能，定期评估患者运动阻滞的程度，持续至麻醉药作用消失，拔除导管。在这种情况下，如果患者出现与预期不相符的运动阻滞或麻醉药作用时间延长，应该立即进行磁共振成像（MRI）检查，以评估是否出现硬膜外血肿。立即进行评估非常重要，因为如果患者出现硬膜外血肿，则需要尽快实施椎板切开减压，最好在8h内进行，以保留神经功能。如果患者在留置硬膜外导管期间出现凝血异常，则只能在凝血状态纠正后拔除导管。
细针单次蛛网膜下腔麻醉：应用腰-硬联合穿刺套件中的腰麻针（25G）进行穿刺，由于减少了硬膜外腔的相关操作，极大地减少了硬膜外血肿的发生。对于PLT50×/L、凝血无异常或轻度异常的产妇，可考虑细针单次蛛网膜下腔麻醉，但此种方法是经蛛网膜下腔单次给予全量局麻药，容易造成剧烈的循环波动，且麻醉平面不易控制。
连续蛛网膜下腔麻醉：连续蛛网膜下腔麻醉是将微导管置入蛛网膜下腔，通过微导管注入局部麻醉药或镇痛药产生麻醉的方法。该方法可向蛛网膜下腔间断注入药物，且直接作用于脊髓，因此麻醉效果确切，对循环系统影响小。与传统的连续硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉相比，具有用药量小、镇痛完善、作用效果确切、对血流动力学影响小等优点。
全身麻醉：全身麻醉具有易维持呼吸循环平稳、产妇及新生儿供氧充分及易于调控等优点。丙泊酚具有起效快、维持时间短、苏醒迅速等特点。瑞芬太尼镇痛作用强，分布和消除的半衰期短，主要经血液和组织中非特异酯酶水解代谢，即使长时间持续输注后也不会产生蓄积，适用于肝肾功能受损者。瑞芬太尼易通过胎盘屏障，但可在胎儿体内快速代谢或再分布，胎儿已具备代谢瑞芬太尼的能力，新生儿阿普加评分均在正常范围内，预后良好。通常情况下剖宫产全麻诱导药物剂量为，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，瑞芬太尼0.5～1.0μg/kg，对新生儿无明显抑制作用，且能有效地减轻应激反应。对于肝肾功能受损患者，丙泊酚的代谢受到影响，可在脑电双频指数（BIS）监测下相应减少丙泊酚的用量。应尽量缩短胎儿与麻醉药接触的时间，一般认为麻醉诱导后至胎儿娩出的时间＜10～15min和子宫切开至胎儿娩出的时间＜3min，可有效减少镇静药对胎儿的影响。
麻醉决策前一定要进行充分的术前评估和准备，查明血小板减少的原因并给予相应的处理。对无明显出血病史的产妇，可选择椎管内麻醉，不应过多的拘泥于血小板计数的限制。
2.2.2.2全身麻醉应注意的问题
2.2.2.3术前血小板的补充
2.2.2.4肌松药的选择
2.2.3本例患者的术中麻醉管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理和可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1如何选择和实施术后镇痛？
2.3.2.2抗凝治疗在妊娠高血压中的应用
2.3.2.3术后监测指标
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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