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早期CT灌注评估组织通透性可作为蛛网膜下

来自德国哥廷根乔治奥古斯特大学神经外科的VesnaMalinova等人开展了此项研究，目的如下：1）在aSAH后第3天通过CTP评估PMB作为EBI的可能替代标志物；2）比较PMB和EBI其他的影像学参数，如脑灌注和最近发表的SEBES；(3)评估aSAH后早期PMB紊乱对DCI和临床预后的预测价值。

————摘自文章章节

研究背景

在动脉瘤破裂后的最初72小时内，多条通路被激活，导致微循环、自动调节和脑灌注功能的受损，这些功能受损和脑水肿形成相关。这些病理生理变化被概括为早期脑损伤(earlybraininjury,EBI)。尽管EBI的确切病理生理学机制仍未完全阐明，但推测EBI可能对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aSAH)后迟发性并发症的发生率以及临床结局产生影响。因此，将EBI作为诊断和治疗的目标可能具有预防继发性脑损伤和改善预后的潜力。血脑屏障(blood-brainbarrier,BBB)破坏伴有组织通透性增加(tissuepermeability,PMB)被认为是aSAH后EBI的组成部分，表现为全脑或局灶性脑水肿。尽管在大多数已发表的aSAH研究中都评估了脑灌注，但对血脑屏障完整性的评估仍然不足。

最近，有2项关于血脑屏障功能和EBI的研究发表。Choi等人使用轴向CT扫描中脑沟的体积测量值作为脑水肿和EBI严重程度的替代指标。Ahn等人基于入院时CT扫描显示的脑沟消失和灰白质交界区域破坏制定了一个评分（蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分[SubarachnoidHemorrhageEarlyBrainEdemaScore,SEBES]），该评分与迟发性脑缺血(delayedcerebralischemia,DCI)的发生率和临床结局相关，并已被建议作为EBI的替代指标。两种方法的缺点都是间接获得脑水肿的信息，为克服这一缺点，通过使用造影剂进行动态成像，如CT灌注(CTperfusion,CTP)，可以直接评估血脑屏障的完整性，来自德国哥廷根乔治奥古斯特大学神经外科的VesnaMalinova等人开展了此项研究，目的如下：1）在aSAH后第3天通过CTP评估PMB作为EBI的可能替代标志物；2）比较PMB和EBI其他的影像学参数，如脑灌注和最近发表的SEBES；(3)评估aSAH后早期PMB紊乱对DCI和临床预后的预测价值。相关结果发表在年8月的《JournalofNeurosurgery》上。

研究方法

研究者在aSAH后第3天对患者进行CTP检查。对所有CTP参数（包括PMB）进行了定性和定量分析。记录了PMB增加的区域（图1）。

图1.PMB局灶性增加的区域（用正方形外边界标记的VOI）

在aSAH后3至24个月，基于改良Rankin量表(modifiedRankinScale,mRS)评分评估了早期PMB增加作为DCI和结局预测因素的价值。评价了PMB增加与蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分(SubarachnoidHemorrhageEarlyBrainEdemaScore,SEBES)和早期灌注不足（作为影像学EBI标记）之间的可能联系。年1月至年10月期间，共有69例患者入组研究，平均年龄为55.2岁(95%CI:51.82-58.61)。患者基线特征见表1。

表1.研究人群的基线特征

研究结果

在所有患者中，有10.1%(7/69)的患者在早期CTP中可检测到PMB增加。在所有患者中，有40.6%(28/69)的患者预后良好（mRS评分≤2分）。在所有患者中，有25%(17/69)检测到DCI。PMB增加是DCI的显著预测因素（logistic回归，p=0.03），但其并不是患者临床结局的预测因素（logistic回归，p=0.40）。PMB增加患者发生DCI的风险是无PMB增加患者的5倍（OR:5.,95%CI:0.-33.;RR:2.,95%CI:0.-5.），DCI的发生率取决于PMB是否增加，如图2所示。

图2.DCI的发生率取决于PMB的增加

检测到PMB增高预测DCI的敏感性为25%，特异性为94%，阳性预测值为57%，阴性预测值为79%（卡方检验p=0.03）（表2）。68.1%(47/69)的患者出现早期灌注缺损，其与DCI显著相关(p=0.)，但与临床结局无关。早期灌注缺损患者的DCI风险是无早期灌注缺损患者的4倍(OR:4.,95%CI:0.-33.;RR:3.,95%CI:0.-21.)。此外，较高的SEBES与较高的Hunt-Hess评分相关（P=0.02），但未发现SEBES与PMB增加之间存在相关性（P=0.55）。

表2.DCI的预测

研究结论

最后，作者指出，在aSAH后的急性期，可以通过早期CTP检测到PMB的变化，PMB增高是DCI的重要预测因素。需要进一步的研究来评估PMB变化的时间过程及其与治疗措施的相互作用。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

Xiaoye博士

同济医院

审校

李轶副教授

上海交通大学医医院