虽然近年来，急性缺血性脑卒中的血管内治疗发展如日中天，但症状性颅内出血（sICH）对血管内治疗的应用仍然是一种重大的安全隐患。近日Stroke杂志发表了一项来自我国学者的研究，对血管内治疗后sICH的风险和相关因素进行了评估。
近年来，对于前循环大动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者，诸多随机临床试验证实了血管内治疗的疗效和安全性。然而，颅内出血（ICH）是血管内治疗后常见并发症，有研究报道称，血管内治疗后的ICH发生率高达46.1%，且在真实世界中，患者的出血风险可能高于在综合性卒中中心进行临床试验的结果。
出血性并发症，特别是症状性颅内出血（sICH）可能会降低血管内治疗的获益-风险比，因此，有必要在真实世界的临床实践中，确定血管内治疗后sICH的风险预测因素，以进一步提高这种治疗的疗效。
考虑到亚洲患者颅内动脉粥样硬化更为普遍，患者在接受血管内治疗时，取栓难度可能更大，并增加血管损伤的可能性，导致患者ICH风险升高。目前证明血管内治疗有效性的研究主要是来自于白种人群体，而其他人群血管内治疗的安全性问题仍需进一步探讨。
急性前循环大动脉闭塞性卒中多中心注册（ACTUAL）医院领衔的一项大型研究，近日研究团队使用该研究的数据，分析了急性缺血性卒中患者血管内治疗后发生sICH的潜在预测因素，并将研究结果发表于Stroke杂志。
研究回顾
该研究由国内21家卒中中心合作完成，研究者收集了年1月到年6月发病到开始治疗时间在4.5小时以内、无静脉溶栓禁忌证并采用支架样取栓器机械取栓治疗的患者。根据Heidelberg出血分类标准，将颅内出血分为症状性和无症状性两类，并通过Logistic回归分析sICH的预测因子。
研究者根据ICH患者的类型，将其按照下述情况分类：
?出血性脑梗死-1型（HI-1）——沿梗死边缘的小的点状出血；
?出血性脑梗死-2型（HI-2）——梗死区内片状出血，无占位效应；
?脑实质出血-1型（PH-1）——有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%；
?脑实质出血-2型（PH-2）——血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血；
?远部脑实质出血：远离脑梗死区域的脑实质出血；
?脑室内出血；
?蛛网膜下腔出血；
?硬膜下出血。
如果新观察到的ICH没有出现下述情况，则诊断为无症状性ICH；如果新观察到的ICH出现以下情况，则诊断为sICH：
?与症状恶化之前的情况相比，患者的NIHSS评分增加超过4分；
?NIHSS评分中分类1的评分增加超过2分；
?患者病情恶化导致插管、去骨瓣减压、外部脑室引流管或任何其他主要干预措施。
此外，患者的症状恶化不能通过ICH以外的现象解释。对于分类为PH-2的出血，即使神经功能恶化可归因于梗死本身，出血也归类为sICH。
研究结果研究共纳入名患者，在血管内治疗后72小时，共有例（16.0%）被诊断为sICH。研究结果显示sICH患者的90天死亡率明显高于无sICH的患者（65.3%vs.18.8%；P0.），且以下因素与sICH相关：
?基线嗜中性粒细胞比＞0.83；
?治疗前ASPECTS评分＜6；
?心源性栓塞引起的脑卒中；
?侧支循环不良；
?从症状发作到腹股沟穿刺的时间＞分钟；
?支架通过次数＞3次。
研究启示
在这项多中心登记研究中，研究者观察到，sICH的发生率为16.0%，显著高于五大血管内治疗研究荟萃分析中的4.4%。注册研究可能可以更好地反映真实世界的临床实践，说明血管内治疗后sICH的风险要更高，既往也有基于真实世界的研究得出了类似结果。
值得注意的是，本研究中支架多次通过血管的情况更常见，这可能是由于亚洲患者颅内动脉粥样硬化狭窄的比例较高，由于患者血管的严重狭窄，这种类型可能比心源性栓塞更难再通。其他研究也表明，取栓装置多次通过血管与患者死亡风险增加有关，可能导致血管损伤和血脑屏障的破坏，这两者都与ICH发生风险和死亡风险的上升有关。
心源性卒中患者动脉闭塞速度快，梗死核心大，这可能增加了ICH的风险。虽然同时进行抗凝治疗也可能增加出血风险，但是在该队列中，患者治疗前INR值相对较低，因此对于抗凝治疗是心源性卒中患者血管内治疗后sICH风险增加的原因，这一点该队列并不支持。
在本研究中，基线嗜中性粒细胞比值＞0.83与血管内治疗后的sICH相关。研究已证明，中性粒细胞是基质金属蛋白酶（MMP）-9的重要来源，可以导致缺血性脑卒中患者血脑屏障发生早期破坏，而这正是缺血性卒中后发生ICH的基础机制。
既往已有研究证明，更低的ASPECTS评分与ICH风险升高相关，本研究进一步证实了这一观点。从症状发作到腹股沟穿刺的延迟时间同样与sICH相关，这一点也和既往研究相一致。侧支循环也会影响缺血性卒中患者再灌注治疗后出血性转化的风险，并且可以预测血运重建后的最终梗死体积和临床结局，本研究也证实了侧支循环情况和sICH之间的关系。
该研究基于我国的急性缺血性脑卒中患者人群，证实了sICH患者90天时更高的不良预后比例，同时提出了6项sICH的预测因素，希望能给大家带来一些启示。
医脉通编译自：HaoY,YangD,WangH,etal.PredictorsforSymptomaticIntracranialHemorrhageAfterEndovascularTreatmentofAcuteIschemicStroke.[J].Stroke,,48(5):.
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