1、病情9知道：姓名、诊断、病情、阳性体征、治疗、护理、饮食、过敏史、习俗
2、床单元8保持：清洁、干燥、平整、中线正、四角紧、无尿渍、无血渍
3、床单位7保持：安全、安静、温湿度适度、物品整齐有序、床头柜洁净、氧气管道洁净、床头卡内容齐全正确
4、6清洁：皮肤、头发、口腔、手足、指甲、会阴
5、5及时：观察巡视及时、报告处理及时、治疗护理及时、换液体及时、病人呼唤及时到达
6、5无：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌倒、无投诉
7、4保持:卧位正确舒适、管道通畅、敷料干燥、固定稳妥正确
8、3短：头发、胡须、指甲
9、2到位：服药及时，看到服口，送口到位、晨晚间护理到位
10、1协助:协助病人漱口、进食、如厕等，陪伴不依赖。
一、一般资料：
床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史
二、主要诊断：
第一诊断
三、主要病情：
住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况
四、主要辅助检查的阳性结果
五、用药情况、治疗目的
六、主要护理问题以及护理措施
举例：
一、一般资料：
27床，彭灿平，男，46岁，主管医生：XXX，他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。
二、主要诊断：
1:、右侧额叶脑出血并破入脑室
2、蛛网膜下腔出血
三、主要病情：
因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。
四、主要辅助检查的阳性结果：
11月22日CT:
1、右侧额叶脑出血并破入脑室
2、蛛网膜下腔出血
11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L白蛋白18.5g/LNa.7mmol/LBS9.58mmol/L白蛋白18.5g/LNa.7mmol/LBS9.58mmol/L
11月26日复查Na.9mmol/L
五、用药情况、治疗目的:
入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠ml静滴补钠。
六、主要护理问题：
1、舒适的改变——头痛
2：生活自理缺陷
3：潜在并发症——再出血
4：焦虑
5：便秘
6：潜在并发症——营养低于机体需要量
7：潜在并发症——皮肤完整性受损护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）：
A、遵医嘱按时使用各种药物，减轻患者的头痛，提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激。各种治疗护理工作集中进行，减少对患者的影响。
B、满足生活上的各种需要，做好各项基础护理，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。提供可口的饮食，增进患者的食欲。
C、嘱绝对卧床休息，避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢，避免突然抬高头部或剧烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗，备抢救车于床旁，随时准备抢救。严密观察患者的病情变化，做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好相应的抢救。
D、给予心理护理，讲解疾病知识，取得患者及家属的配合。嘱家属多关心体贴患者，给予心理支持。
E、指导进食粗纤维食物或易于通便的食物，如：香蕉，捣碎的苹果，蜂蜜，绿叶蔬菜等。遵医嘱使用通便的药物。
F、讲解营养的重要性，提供合理的膳食，食物多样化，嘱少量多餐，加强营养。评估每天的进食量，遵医嘱使用静脉补充营养。
G、讲解皮肤护理的重要性，做好防压疮的护理。
附加：
1、现存的护理问题先提，潜在的问题后提。
2、对身体造成严重影响的护理问题先提，影响不大的后提。
3、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。
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