脑动脉夹层影像评估专辑2影像学评估方

阅读链接：

脑动脉夹层影像评估专辑（1）：疾病概述

本文内容目录：

一、经皮穿刺脑血管造影

（一）颅外动脉夹层

（二）颅内动脉夹层

二、计算机体层成像

（一）颅外动脉夹层

（二）颅内动脉夹层

三、磁共振成像

（一）颅外动脉夹层

（二）颅内动脉夹层

重要缩略词：

CAD，cerebralarterialdissection，脑动脉夹层

EAD，extracranialarterialdissection，颅外动脉夹层

IAD，intracranialarterialdissection,颅内动脉夹层

CAD的评估主要依赖于CT、MRI和DSA，从血管腔和管壁两方面入手。评估血管腔的技术包括DSA、CTA和MRA，用于检测CAD管腔的特征性改变。MRI是评估管壁的主要方法；CT可用于评估颅外颈动脉管壁，但对评估颅内血管壁的价值有限。管壁评估的重点是检测是否存在典型壁内血肿征象，亦可显示游离内膜和血管外部轮廓。EAD的影像学诊断已经比较成熟；颅内动脉管径细小、管壁菲薄，IAD的诊断仍然是一重要挑战。虽有文献运用超声评估EAD，但鉴于其准确性不高，且受操作者经验的影响大，不是临床实践首选，故本节不作介绍。

一、经皮穿刺脑血管造影

（一）颅外动脉夹层

脑血管造影是以往诊断EAD的金标准。尽管现代DSA在显示管腔状态的精确度方面优于CT和MRI技术，然而在当前临床实践中，DSA并不是诊断EAD的首选。大多数情况下，质量优良的CTA和MRA获取诊断EAD所需的典型管腔特征的能力不亚于DSA；因此现在的文献报道中仅有极少的EAD病例行DSA检查。

当EAD发生于非典型部位（如颈总动脉、颈内动脉起始部或椎动脉起始部），且缺少特征性夹层官腔改变时，DSA也常难以作出夹层的明确诊断；此时运用MRI检测是否存在夹层的特征性管壁改变是明智的选择。尽管如此，某些情况下DSA是有益于EAD诊治的，如：

1、纤维肌发育不良是引起EAD的重要基础疾病之一，明确合并纤维肌发育不良也是支持夹层诊断的重要旁证，某些非典型的纤维肌发育不良需要DSA最终明确诊断；

2、无创血管影像学评估有可能遗漏某些特征性夹层征象，从而导致漏诊或误诊，如较小的游离内膜和夹层动脉瘤，DSA在检测此类征象时具有优势；

3、EAD患者常合并其他脑血管异常，如颅内动脉瘤、其他部位无症状夹层等，如果无创血管影像学提示可能存在上述其他部位血管异常时，行DSA以全面评估脑血管情况是合理的选择；

4、对于某些可能需要血管内介入治疗的EAD，DSA是决定是否行介入治疗和制定介入治疗方案所必需的。

（二）颅内动脉夹层

颅内夹层动脉瘤因其导致严重的蛛网膜下腔出血而最早受到临床重视，早期文献已对其脑血管造影表现、手术所见和病理进行了详细报道。尽管无创动脉管腔成像技术已有长足进步，但因颅内动脉细小，此类技术受空间分别率、静态成像和对比度的限制，对于诊断颅内夹层常显得力不从心。目前为止，DSA仍普遍被认为是诊断颅内夹层的金标准。另外，研究表明三维DSA成像对于检测颅内夹层的内膜征和双腔征较之二维DSA更为敏感。

值得引起注意的是，尽管DSA在显示颅内动脉管腔异常的能力优于其他无创技术，但其毕竟是一项仅能评估血管腔的技术，不能显示血管壁改变，而夹层所致管腔异常却是管壁病理改变的后果。对于致缺血性卒中颅内夹层而言，管腔异常可表现为非特异性的局限性狭窄或截断样闭塞。对于颅外夹层而言是特征性表现的长段不规则或丝线样狭窄，以及鼠尾状闭塞，其他颅内动脉疾病也可引起这些管腔异常。另外，不同于颅外脑动脉夹层，颅内夹层缺少能和其他颅内动脉疾病相鉴别的好发部位。因此，即使是DSA，在很多情况下也很难为颅内夹层的明确诊断提供有力证据；此时需要选择能直接显示夹层所致特征性管壁改变（主要是壁内血肿）的检查方法，如管壁高分辨MRI。

二、计算机体层成像

（一）颅外动脉夹层

对于颅外颈动脉和椎动脉夹层，根据好发部位和特征性影像学表现，CT+CTA在绝大部分情况下可作出明确诊断。CTA大多数情况下可显示EAD的特征性官腔改变，如双腔征、夹层动脉瘤、长段不规则或丝线样狭窄等。

虽然CT平扫难以区分正常脑动脉管壁和管腔内血液，但当脑动脉管壁病变的密度和管腔内血液密度值差别较大的情况下，此时CT平扫则可显示病变管壁，如：动脉斑块低密度脂质成分、斑块内高密度出血或更高密度的钙化；注射对比剂后的CT扫描，高密度管腔内血液可以衬托出完整的管壁病变。根据病理机制，脑动脉夹层可导致如下管壁改变：壁内血肿造成局部管壁增厚和血管外部整体轮廓增大，与管壁连接的游离内膜，以及夹层动脉瘤情况下的血管轮廓不规则扩大。

早期壁内血肿CT上显示为高密度影，颅外颈动脉早期壁内血肿的高密可被观察到；但此时要谨慎解读。然而，早期卒中患者很少会进行颈部CT平扫检查；由于急性期血管再通治疗的兴起，有些医疗机构于血管再通治疗前会进行头颈部CTA评估，先进的CT设备因行减影CTA的需要，故会作颈部CT平扫。即使颅外颈动脉夹层患者进行了早期颈部CT平扫检查，如果影像或临床医生未认识到或不熟悉夹层壁内血肿高密度征象，则会漏诊。

（二）颅内动脉夹层

颅内夹层好发部位和其他颅内动脉疾病相重叠，缺乏特征性狭窄或闭塞管腔改变，CTA一般仅能用于检测那些典型的夹层动脉瘤或明显的双腔征/内膜征。另外，颅内动脉管径细小、管壁菲薄，病受空间分辨率的限制，CT对颅内夹层管壁改变不敏感。早期颅内动脉壁内血肿于CT上的高密度常难以和腔内血栓高密度征进行鉴别，文献中也罕有此类病例报道；CTA的原始图像在显示一些不明显著的内膜征方面可能优于常规三维重建CTA图像，可能是菲薄的游离内膜在高密度血液衬托下更容易被观察到的缘故，此时需要阅片者有极强的职业敏感性和高超的阅片技巧。在临床疑诊颅内动脉夹的情况下，如CT+CTA不能明确时，应进一步升级检查，如DSA或管壁高分辨MRI。

三、磁共振成像

（一）颅外动脉夹层

MRA也是通过于好发部位检测到典型夹层管腔改变而诊断EAD；基于相似的成像原理，增强MRA诊断EAD的能力与DSA和CTA相仿。但需要注意的是，因成像原理的区别，3D-TOF-MRA对管腔异常的显示能力不及DSA、CTA或增强MRA。

因颅外动脉相对粗大，不同于颅内动脉，非高分辨MRI序列也可用于检测EAD所致管壁改变；但也有一定的要求，如首先行颈部3D-TOF-MRA，根据颈部动脉病变部位进行定位，一般行血管断面扫描，至少需要T1WI和T2WI两个序列，尽量减少层厚和间隔（笔者团队一般采用层厚：2-5mm，间隔10%），采用压脂和黑血技术，以减少高信号脂肪组织和血流伪影的干扰。

目前有不少三维管壁高分辨MRI序列可用于扫描颈部血管，包括：SPACE、CUBE和VISTA，这些序列不仅分辨率高，且黑血和压脂效果优良，管壁显影信噪比佳。三维扫描的优势还在于可进行多方位重建，有利于清晰显示管壁的病理改变全貌。

鉴于MRI技术在评估EAD管腔和管壁异常方面的全面性，尤其是管壁MRI的独特优势，加之无创、无X线暴露、对比剂毒性小和甚至可不使用对比剂等优点，因此MRI+MRA理应成为评估EAD的首选，甚至有学者认为其是诊断EAD的金标准。笔者团队针对EAD的基本MRI检查策略是：3D-TOF-MRA+二维管壁T1/T2（压脂和黑血技术）+三维T1-SPACE+增强MRA；如患者肾功能不全，则不行增强MRA。当然，同时还会行颅内动脉3D-TOF-MRA和其他脑部结构和功能扫描序列。

需特别指出的是，MRI的成像能力受硬件和软件的限制，特别是磁场强度；上文所述检测EAD的技术一般需要1.5T或以上的高档量MRI。但任何事情都不是绝对的，尽管低于1.5T的MRI可能不能进行MRA成像，但鉴于颈部血管管径相对粗大，质量相对优良的压脂T1WI和T2WI序列还是可以显示典型壁内血肿的；在DSA或CTA未检测到典型EAD表现时，此时若能合理使用低当量MRI，亦可为明确夹层诊断提供关键信息。

（二）颅内动脉夹层

因前文所述的原因，类似于DSA和CTA，MRA仅适用于诊断具有典型夹层动脉瘤或显著双腔征/内膜征的颅内夹层。因增强MRA受空间分辨率的限制，以及3D-TOF-MRA受血流速度等影响，MRA诊断颅内夹层的能力可能还不及DSA或CTA。

然而，基于高场强MRI的颅内动脉管壁高分辨成像技术为颅内夹层的诊断带来了新希望。尽管目前还未对管壁高分辨MRI有明确定义，但一般需达到以下要求，二维扫描：层内分辨率：0.5*0.5mm，层厚2mm；三维扫描：分辨率0.5*0.5*0.5mm—0.8*0.8*0.8mm；另外还需采用黑学技术以减少血流伪影的干扰，尽可能增加脑脊液和动脉管壁的信号对比，以利于管壁信号的识别；扫描序列一般包括增强前后T1和T2。管壁高分辨MRI图像的空间分辨率、信噪比和扫描方式（二维和三维扫描）和时间受以下因素影响：场强、线圈和软件。

对于缺少典型夹层管腔改变的颅内夹层，管壁高分辨MRI可清晰显示特征性的夹层管壁病理特征，也就是壁内血肿和内膜游离。如颅外夹层一般，高分辨MRI能显示高信号的亚急性期壁内血肿。SWI和T2*WI可显示壁内血肿，但需与腔内血栓、斑块内出血和钙化斑块相鉴别。由于空间分辨率高和信噪比佳，管壁高分辨MRI在检测颅内夹层的游离内膜方面具有独到优势；另外，3D-TOF-MRA的原始图像也可用于检测游离内膜，但需谨慎解读。

尽管DSA一直被认为是诊断颅内夹层的金标准；然而由于MRI技术的快速发展，尤其是管壁高分辨成像技术，MRA+管壁高分辨MRI至少在诊断非瘤性颅内夹层的能力方面要明显优于DSA。

阅读链接：

脑动脉夹层影像评估专辑（1）：疾病概述